唐佳迎，黄晓霞，郭芝廷，李 瑶，邱哲灿

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310003

肠内营养(eenteral nutrition，EN)因其在促进肠道蠕动、维持肠道屏障功能、调节肠道微生态、改善重症患者机体营养状况及降低感染性并发症等方面的优势，是住院重症患者营养支持治疗的首选途径之一[1-2]。然而，肠内营养实施过程中33.0%～65.7%的患者会出现喂养不耐受(feeding intolerance，FI)[3-4]，可阻碍肠内营养的实施，延迟重症患者达成目标喂养量，造成患者摄入不足，延长ICU住院时间及机械通气时间，增加医疗费用，不利于患者预后，严重者甚至导致死亡。近年来FI逐渐变成重症单元临床医护人员关注的焦点之一，但研究热点方向及趋势尚不明确。本研究统计重症患者FI领域近10年的发文量、期刊来源、高频引文特征等研究现况，呈现重症患者FI的研究热点分析，旨为重症患者营养领域的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

以重症、严重、危重、重度、肠内营养、肠道营养、喂养、管饲、鼻饲、不耐受、耐受性、机械通气等为关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普等中文数据库。以intensive care/critical care/ICU/enteral nutrition/tube feeding/feeding tolerance/feeding intolerance/mechanical ventilation等为关键词检索PubMed和Web of Science数据库。检索时间限定为2010年1月1日至2020年12月31日。文献纳入标准：重症患者肠内营养喂养耐受性相关所有文献；语种为中文或英文。排除标准：学位论文；关键信息缺失或版面不全的文献；摘要类、报纸刊发及会议论文；动物研究、生物学研究等非人体研究；患者年龄≤18岁；内容重复文献；无法获得全文的文献。

1.2 研究方法

本研究文献检索、筛选均由双人完成、复核，当对文献的留存存在异议时，通过双人讨论决定。检索完成后将结果统一导入NoteExpress文献管理软件查重，通过阅读题目与摘要完成初步筛查，删除不符合纳入与排除标准的文献。对所纳入的文献进行全文阅读，继续剔除不符合标准的文献。将最终纳入的文献导出至VOSviewer 1.6.15软件，首先对文献题目及关键词进行聚类分析，根据高频词及低频词界分公式分别计算中文及英文数据库的关键词频次[5]。按照词频与性质将高频关键词进行整理归纳，导入UciNet 6.0绘制共现关系[5-6]，运用K-core算法实现核心边缘区域的聚类区分[7]，并通过软件实现数据的可视化。

2 结果

2.1 检索结果

在中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库中共检索到589篇中文文献，PubMed及Web of Science数据库中共检索到712篇英文文献。去除重复文献，参照纳入、排除标准筛选文献后，共纳入中文文献296篇、英文文献323篇。

2.2 年发表文献变化及发文主要分布

2010年至2020年重症患者肠内营养耐受性领域研究发文量总体呈缓慢上升趋势，2018年后发文量上升趋势尤为明显。重症患者肠内营养耐受性相关文献发文量趋势图见图1。国内主要发文机构为东部战区总医院，发文18篇。英文文献中各发文机构发文数目较平均，主要分布于美国(76篇)、澳洲(51篇)、中国(32篇)及英国(28篇)。

图1 重症患者肠内营养耐受性相关文献发文量趋势图

2.3 期刊来源

本次研究最终纳入中文文献共296篇，来自于24种期刊，载文量排名前5位的中文期刊共刊发59篇文献，见表1。本研究最终纳入来源于87种英文期刊的323篇文献，载文量排名前5位的英文期刊共刊发74篇文献，以营养学、危重症的专业期刊为主，见表2。中文期刊影响因子来源于中国知网，英文期刊影响因子来源于Web of Science。

表1 载文量前5位的中文期刊(n=59)

表2 载文量前5位的英文期刊(n=74)

2.4 高频引文的特征

国内的高引文献以现况调查、高危因素分析、不耐受症状管理为主要研究目的。引用频次较高的是呼邦传等[8]发表的观察性研究。此外，程伟鹤等[9]与陈亭等[10]、蒋洋洋[11]的研究也获得了较高的引用频率。英文文献主要针对肠内喂养方法、影响因素等，以前瞻性随机对照研究为主，还包括行业统一标准，如Arabi等[12]2015年发表关于重症成年患者肠内喂养标准相关研究，截至2020年12月21日已经得到295的引用频次。重症患者肠内营养耐受性相关研究前10位的中、英文文献分别见表3、表4。

表3 总被引频次前10位的中文文献

表4 总被引频次前10位的英文文献

2.5 高频关键词与共词分析

通过VOSviewer 1.6.15分析，确定中文数据库词频≥7为高频关键词，最终纳入32个关键词。英文数据库频次≥8为高频词，纳入47个关键词。中文文献关于重症患者喂养耐受性研究的核心关键词包括早期肠内营养、机械通气、并发症等，相关研究主要涉及重症领域与肠内营养启动时机，多以重症胰腺炎的患者为研究对象，也包括颅脑损伤、脑卒中、肿瘤以及围手术期通过鼻肠管接受营养支持的患者，见图2。英文文献以重症(critical care)、症状管理(feeding intolerance)、营养支持方式(nutrition support)、胃残留量监测(gastric residual volume)等为中心进行研究，研究方法以前瞻性研究、临床对照研究、Meta分析多见，见图3。

图2 国内重症患者肠内营养耐受性研究领域共词分析图

图3 英文重症患者肠内营养耐受性领域共词分析图

3 讨论

3.1 重症患者肠内营养耐受性相关文献发文量呈上升趋势

本研究结果显示，关于重症患者肠内营养耐受性研究的发文量总体呈上升趋势。自2010年以来肠内营养耐受性的评估与干预逐渐被关注，由年发文量趋势图可以发现，2018年后相关研究呈现大幅增长，说明肠内营养关注度得到提升。2018-2019年，中文文献发文量已经超过英文文献发文量，体现了我国医护人员对该领域的重视，但研究主要集中在综述、证据总结、现况调查，前瞻性临床对照研究相对较少。本研究发现护理相关的营养耐受问题也逐渐得到关注，其中《中华护理杂志》《护士进修杂志》《护理学杂志》《中国实用护理杂志》等期刊发表多篇相关研究，为相关护理措施提供指导，突出了护理在肠内营养支持中的重要性。

3.2 重症患者肠内营养耐受性研究热点分析

通过高频关键词分析发现早期肠内营养、营养支持方式、胃残留量的监测等作为基础热点，一直以来都是国内外护理学者的研究焦点。早期肠内营养作为近年营养治疗的发展趋势，在胰腺炎、肿瘤、创伤等领域应用广泛，根据患者不同疾病选择合适的喂养途径，选择创伤小、简便的方法建立合适的喂养通路，尽早启动肠内营养，最大程度减少引起不耐受的高危因素，实施个性化的护理方案，是目前主要研究方向。基于肠内营养耐受性评分的肠内营养流程有助于及早发现并积极防治喂养不耐受症状，尽早达到目标喂养量，对提高重症患者营养支持成功率有重要意义[13]。我国重症患者出院后的家庭肠内营养仍处于探索团队构建模式、经验累积阶段，近期发表的研究证实接受家庭肠内营养的患者选择合适的输注设备、进行随访及家庭访视等综合性管理，能增加管饲肠内营养耐受性，提升患者营养支持效果，保障家庭营养治疗的安全实施[14]。但是，国内在家庭肠内营养实施处于缺乏规范化指导、专业管理团队、评价体系等多个方面的瓶颈阶段，有待于今后多学科团队的合作与深入探索。

3.3 研究局限与思考

重症患者肠内营养耐受性相关研究仍处于发展阶段。现阶段肠内营养耐受性缺乏统一、可量化的评估标准，主要依赖于恶心、腹胀等患者主诉，以及胃残留量增加、腹泻、呕吐等胃肠道症状来评价患者是否耐受肠内营养，以上这些判断主要是依据专家共识而非最新研究进展，这也为护理领域在规范化肠内营养管理带来更多挑战，有待于今后的深入研究及探讨。