王 丽，王庆军，杨青青

1.淄博市第一医院，山东淄博 255200；2.九江学院护理学院，江西九江 332000

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病的主要替代治疗方法。MHD患者需严格控制饮食和液体摄入，否则易致水钠失衡，加重机体容量负荷，引起充血性心力衰竭等严重的并发症，急性左心衰是导致MHD患者全因死亡的关键因素之一[1-2]。据调查，46%～76% MHD患者存在容量超负荷，但MHD患者的液体摄入依从性较差[3-4]。同时，因病程的长期性、生活质量下降及沉重经济负担， 22%～42%的MHD患者有焦虑、抑郁情绪，心理痛苦水平是导致MHD患者全因死亡的重要预测指标[5-6]。因此，对MHD患者的水钠控制依从性和心理痛苦进行干预较为重要。叙事护理是指具有叙事能力的护士开展的一种见证、理解、体验和回应患者疾苦境遇的护理实践模式，护士充分感受和理解患者所表达的疾病体验和疾病境遇，并做出恰当的回应[7]。本研究对MHD患者实施叙事护理，以期提高患者的水钠控制依从性，降低其心理痛苦水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2019年5月在淄博市第一医院肾病科和血液透析门诊就诊的80例患者作为研究对象。其中2017年10月至2018年7月就诊的40例患者为对照组，2018年8月至2019年5月就诊的40例患者为观察组。纳入标准：血液透析总时间≥3个月；每周透析次数≥2次，每次透析时间2～4 h；年龄≥18岁；精神、智力正常，意识清楚；无沟通障碍。排除标准：有精神疾病及其他严重躯体疾病者，如心力衰竭、呼吸衰竭、脑卒中等。所有患者均知情同意，自愿参与本研究。两组患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、原发疾病等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过淄博市第一医院伦理委员会审批，审批号：YXLL2017083。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

表1(续)

1.2 干预方法

1.2.1对照组

给予常规疾病护理和心理指导，主要包括基础护理及疾病护理知识、饮食健康指导，同时给予支持性心理护理，讲解水钠控制重要性，及时给予鼓励和安慰。

1.2.2观察组

在对照组的基础上，采用叙事护理对患者进行干预。

1.2.2.1 成立叙事护理小组

叙事护理小组成员共6人。其中护士长1人(获得国家二级心理咨询师证书)，主管护师2人(1人获得国家三级心理咨询师证书，1人获得健康管理师证书)，护师2人及护理学博士1人。小组成员职责：护士长负责研究课题的整体协调工作及干预方案的制定，并全程监督方案的实施；主管护师负责实施干预；2名护师及1名护理学博士负责数据的收集和分析。护士长及2名主管护师均参加叙事护理线上培训，叙事技巧熟练。

1.2.2.2 制定叙事护理方案

叙事护理实施方案由小组成员在参考国内外相关文献的基础上，结合叙事护理理念，以患者为中心，依据实际工作及护理特点制订。经过数轮头脑风暴讨论，最终确定每次叙事护理由2名主管护师共同完成。干预地点为科室的会议室，采用一对一和面对面交流的形式。每周干预2次，每次20～30 min，共4次。按照叙事护理五大技巧(外化、解构、改写、外部见证人、引用治疗性文件)进行干预，以达到帮助患者树立自信心、消除自我否定、增强自我认同、掌握疾病知识和走出困境的方法为目的。

1.2.2.3 实施叙事护理

叙事护理干预分为3个阶段。第一阶段为关注阶段。患者入院24 h后由叙事护理小组负责干预的护士进行首次沟通并建立咨询关系，了解患者的一般资料，如家庭情况、工作性质、经济状况、兴趣爱好等，重点评估患者对疾病知识的掌握及其应对方式和处事态度；护士用心倾听，关注患者的言谈举止，做好记录，与患者建立信任关系。第二阶段为理解阶段。护士引导患者叙事，让患者讲述自患病以来的心理体验，逐渐引导其说出关于疾病的感受和内心紧张、焦虑的故事，述说对疾病的认识，了解患者在控制疾病过程中遇到的困难、对疾疾的期望及渴望获取的知识；同时，护士还关注患者的心理感受，并记录高频情绪关键词及患者的应对方法与感受。第三阶段为回应阶段。外化问题：护士通过向患者询问问题，如“现在的透析状态给您的生活带来的最大影响是什么？”“说一说您现在的生活状态是什么样子？”“每天吃饭喝水时有何感受？”等，并帮助患者给这种状态命名，明确患者在疾病治疗中困扰的切入点。解构问题：护士通过交谈，从患者故事中找出其忽略的正向事件，如看完了一本书、外出活动、学习书法、掌握摄影等新技能、家庭聚会等，给予肯定，激发患者的内在正向力量。改写问题：将患者的内在正向力量迁移至困扰患者的现实问题，鼓励患者将以往的积极体验应用于当下，在以后的生活中以这些积极的事件激励自己。见证问题：采用同伴支持的小组讨论方式，邀请1～2例患者交流经验，让患者了解自己有哪些不足，指导患者在今后改善不足；通过病友相互倾诉，彼此鼓励，获取正能量。治疗文件：让患者在今后的生活中写出自己对生活的新感悟和想说的话，记录病情日志及每日自我护理的经过，释放情绪，增强控制疾病的信心；教会患者正念呼吸及正念冥想的方法，每日至少做3次。

1.3 评价指标及方法

1.3.1水钠控制依从性

护士通过监测患者血液透析期间体质量情况来评估其水钠控制依从性。一周内患者体质量变化≤4%，为水钠控制依从性良好；一周内患者体质量变化>4%，视为水钠控制性依从性差[8]。

1.3.2心理痛苦水平

干预前后护士应用心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)[9]评价患者的心理痛苦水平。DT是一个标有0～10分，共11个刻度的视觉模拟直尺式单一条目量表，0分表示无痛苦，1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10表示极度痛苦，分数越高表示心理痛苦程度越重，具有快速、易操作等优点。此表信效度良好，信度和效度分别为0.711和0.923[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理分析。符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验进行统计分析，不满足正态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料采用x2检验进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者水钠控制依从性比较

本研究结果显示，观察组患者干预后水钠控制依从性良好，较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者水钠控制依从性比较 例(%)

2.2 两组患者心理痛苦水平比较

本研究结果显示，观察组患者干预完成后心理痛苦水平较对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心理痛苦水平比较 分

3 讨论

3.1 叙事护理可提高MHD患者水钠控制依从性

MHD患者的治疗效果与其依从性呈正相关[11]。MHD患者由于尿毒症毒素所导致的味觉变化、透析充分性等会使水钠控制依从性水平明显降低，需要医护人员给予更多的专业性指导和干预[12]。传统疾病护理多局限于满足患者对健康知识的单向传播，对患者的实际教育需求、教育信息的理解掌握度关注较少，对患者的教育输入质量、个性化方面差异性较小，较难实现良好的信息传播、目标渗透，较难改变患者的水钠控制的依从性[13]。本研究采用叙事护理对MHD患者进行干预，提高了患者水钠控制依从性。叙事护理注重患者内心对疾病的认识、感受及体验，激发患者面对疾病的正能量，使其愿意以正确的态度面对疾病，认识不良行为深处的内心深层次问题，认识到控制水钠摄取的重要性，从而愿意改变不良行为，改变不良生活习惯及饮食习惯，提高水钠控制依从性，有助于提高血液透析的治疗效果。

3.2 叙事护理可降低MHD患者的心理痛苦水平

由于疾病的原因，尿毒症患者常出现焦虑抑郁情绪。本研究采用叙事护理进行干预，降低了MHD患者的心理痛苦水平，与常国旭等[14]研究结果相似。叙事护理使护患之间建立了充分的信任关系，患者在与护士的沟通过程中可以宣泄并剖析内心情感，进一步理解其负性情绪，并在护士的帮助下找到合适的心理问题解决方案，患者能感受到情感关怀，释放心理压力，逐步排解焦虑、抑郁等情绪。

3.3 不足和展望

叙事护理教育方法在MHD患者中的应用，可控制其水钠控制依从性，改善不合理的水钠摄取，减轻患者心理痛苦水平。本研究由于时间限制，未进行长期的追踪回访。建议在今后的研究中能够延长随访时间，以便观察叙事护理应用的长期及后续效果。同时对于MHD患者的水钠控制依从性与心理痛苦水平之间的相互关系应作更进一步的探讨。