沈赵红

北京市仁和医院重症医学科，北京 102600

脓毒血症是机体侵入细菌等病原微生物所致的全身炎症反应综合征，除原发感染与全身炎症反应综合征外，部分病情严重的患者可伴有器官灌注不足、器官功能障碍或低血压[1-2]。急性肾损伤（AKI）是脓毒血症的常见并发症。据相关调查显示，约50%的脓毒血症患者合并AKI，严重危及患者的生命安全[3]。目前，临床针对脓毒血症主要采用控制感染、液体复苏、血管活性药物、糖皮质激素、机械通气等对症方法治疗，合并AKI患者则予以常规血液灌注疗法，以期稳定病情，但整体疗效仍有欠缺[4]。连续性肾脏替代疗法（CRRT）是一种血液净化技术，其通过体外循环血液净化方式缓慢且持续性的清除体内水与溶质，以便替代肾脏功能。相较于普通血液透析，CRRT能够延长血液净化时间，继而降低单位时间的治疗效率，最大程度减少血液中溶质水平与容量变化对于机体的影响，且联合高生物相容性与高通透性的滤器，进一步维持了患者的体内稳态平衡[5]。该研究选取2019年1月—2021年8月该院收治的80例脓毒血症合并AKI患者，探讨CRRT治疗的效果，以期为临床治疗方案提供可靠的参考与借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的脓毒血症并AKI患者80例，将其作为研究对象。纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[6]对脓毒血症的诊断标准，《急性肾损伤防治指南》[7]对AKI的诊断标准；研究方案已向患者或其家属进行告知，取得知情同意权。排除标准：有透析治疗史者；合并其他脏器功能严重损伤或心脑血管疾病者；恶性肿瘤者；凝血功能障碍者；免疫系统疾病者；患有精神疾病者。

80例患者以随机数表划分为两组，每组40例。对照组中男24例，女16例；年龄30～78岁，平均（52.60±4.80）岁；感染类型为肺部21例，血源性9例，腹腔6例，泌尿系统4例；体 质 指 数（BMI）：18.45～28.65 kg/m2，平 均（23.02±1.52）kg/m2。研究组中男23例，女17例；年龄30～78岁，平均（52.55±4.64）岁；感染类型为肺部20例，血源性9例，腹腔7例，泌尿系统4例；BMI：18.40～28.50 kg/m2，平均（23.42±1.50）kg/m2。上述基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均采取常规抗感染、复苏、辅助呼吸、加强营养等对症支持治疗。对照组患者行常规血液灌注治疗，血液流速调节为30～100 mL/min，吸附剂为中性大孔径吸附类树脂。研究组在此基础上应用CRRT治疗，采用Seldinger方法在右颈静脉进行穿刺，以单腔导管开放血管通道，每间隔12～24 h更换管路与滤器1次。开始治疗前，通过1 L生理盐水冲洗CRRT设备，之后以低分子肝素行抗凝干预，首次用量为0.3～0.5 mg/kg，追加量为2～10 mg/h，血液速度设置为50～100 mL/min，置换液量1～2 L/h。两组患者持续治疗72 h。

1.3 观察指标

（1）比较两组治疗前与治疗72 h时肾功能与血流动力学指标的变化。①肾功能：采集患者空腹下静脉血，高速离心后分离血清，以尿酶-谷氨酸脱氢酶法测定尿素氮（BUN）、肌氨酸氧化酶法测定血肌酐（SCr）、乳胶增强免疫比浊法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP）。②血流动力学：平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。（2）比较两组治疗前与治疗1周时病情严重程度：采用急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分）进行评价，APACHEⅡ评分最高分为71分，分值越高说明病情越重。（3）比较两组并发症情况（出血、酸中毒、高钾血症、栓塞、导管相关性感染等）与治疗28 d时的存活率。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前与治疗72 h时肾功能的变化比较

治疗前，两组BUN、SCr、hs-CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h时，研究组BUN、SCr、hs-CRP水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前与治疗72 h时肾功能的变化比较（±s）Table 1 Comparison of renalfunction between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

表1 两组患者治疗前与治疗72 h时肾功能的变化比较（±s）Table 1 Comparison of renalfunction between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

组别BUN（mmol/L）治疗前 治疗72 h时SCr（μmol/L）治疗前 治疗72 h时hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗72 h时研究组(n=40)对照组(n=40)t值P值14.20±4.65 14.22±3.89 0.021 0.983 6.15±0.85 8.65±1.03 11.840<0.001 215.65±35.40 214.65±29.79 0.137 0.892 70.45±12.52 86.64±13.70 5.517<0.001 163.54±27.30 162.98±28.46 0.090 0.929 105.65±20.47 142.65±21.71 7.842<0.001

2.2 两组治疗前与治疗72 h时血流动力学指标的变化比较

治疗前，两组MAP与CVP水平比较对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h时，研究组MAP水平较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），两组CVP水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前与治疗72 h时血流动力学指标的变化比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

表2 两组患者治疗前与治疗72 h时血流动力学指标的变化比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before treatment and 72 h after treatment(±s)

组别MAP（mmHg）治疗前 治疗72 h时CVP（cmH2O）治疗前 治疗72 h时研究组(n=40)对照组(n=40)t值P值70.52±5.45 70.45±4.98 0.060 0.952 81.45±4.85 77.65±3.03 4.203<0.001 7.50±3.00 7.65±2.85 0.229 0.819 10.52±4.06 10.00±3.45 0.617 0.539

2.3 两组治疗前与治疗1周时病情严重程度比较

治疗前两组APACHEⅡ水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1周时，研究组APACHEⅡ水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前与治疗1周时病情严重程度比较[(±s),分]Table 3 Comparison of the severity of the disease between the two groups before treatment and at 1 week of treatment[(±s),points]

表3 两组患者治疗前与治疗1周时病情严重程度比较[(±s),分]Table 3 Comparison of the severity of the disease between the two groups before treatment and at 1 week of treatment[(±s),points]

组别治疗前 治疗1周时研究组(n=40)对照组(n=40)t值P值24.50±4.03 24.45±4.50 0.052 0.958 20.13±4.50 23.65±7.52 2.540 0.013

2.4 两组并发症情况比较

研究组治疗期间出现出血1例、酸中毒1例，对照组出现出血1例1例、高钾血症1例。两组并发症发生率均为5.00%，差异无统计学意义（χ2=0.263，P=0.608）。

2.5 两组治疗28 d时的存活率比较

研究组治疗28 d时存活率为97.50%（39/40），对照组存活率为80.00%（32/40），研究组存活率较对照组高，差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.034）。

3 讨论

脓毒血症是威胁患者健康与生命安全的严重疾病，主要与体内大量病原菌繁殖以及感染与毒素引起的机体过度炎症反应有关，能够进一步导致凝血系统、免疫系统与代谢循环障碍，造成多器官功能障碍与脓毒血性休克[8]。AKI是脓毒血症的独立风险因素，二者合并后死亡率高达68.7%[9]。目前，临床针对脓毒血症并AKI主要采用抗感染、机械通气、营养支持与常规血液灌注等对症治疗措施，但整体疗效仍不理想[10]。因此，探寻一种可靠且安全的方案保障脓毒血症并AKI患者的治疗效果十分必要。

CRRT是一种新型的血液净化技术，其通过吸附与对流清除血浆内可溶性炎症因子，改善免疫细胞功能，减少淋巴细胞异常凋亡，抑制凝血系统与炎症系统的互相作用，阻断炎症级联途径[11]。同时，CRRT能够清除血液中的致病因子、炎症因子与其他毒性物质，代谢废物与多余水分，为患者恢复正常生理功能提供有力的保障[12]。相较于常规血液灌注，CRRT的血流动力学更为稳定，能够缓慢、持续且等渗地清除循环内中分子物质、毒素与致病介质[13]。林文利[14]对28例对照组患者应用常规对症治疗联合血液灌注，另28例观察组患者在此基础上应用CRRT治疗，结果显示观察组治疗72 h时BUN（6.13±1.05）mmol/L、SCr（70.92±12.31）μmol/L低 于 对 照 组 （8.96±1.25）mmol/L、（86.43±14.55）μmol/L(P＜0.05)。该文研究结果与上述结果相近，治疗72 h时，研究组BUN（6.15±0.85）mmol/L、SCr（70.45±12.52）μmol/L、hs-CRP（105.65±20.47）mg/L较对照组 （8.65±1.03）mmol/L、（86.64±13.70）μmol/L、（142.65±21.71）mg/L低（P＜0.05）。结果说明，CRRT通过抑制体内炎症级联反应，进一步维持了体内环境的稳定性，且保证足够的液体清除效果，有效改善了患者的肾功能。

近年来，一些研究发现脓毒血症合AKI患者存在血流动力学异常问题，其中MAP是AKI的风险因素，高水平的MAP能够增加AKI的发生率与病死率[15-16]。过高的MAP可以提高肾间质部位毛细血管血压，继而干扰肾功能[17]。CRRT能够持续与血浆交换水分与溶质，保持内环境相对稳定，抑制血压大范围波动，维持血流动力学稳定性，进一步改善了循环功能与内脏器官功能。王建国[18]对32例脓毒血症并AKI患者应用常规对症方案联合CRRT治疗，结果发现该组治疗后MAP（81.20±5.46）mmHg高于常规治疗对照组（79.74±5.55）mmHg（P＜0.05）。该文研究中，治疗72 h时研究组MAP（81.45±4.85）mmHg较对照组（77.65±3.03）mmHg高（P＜0.05），研究组CVP（10.52±4.06）cmH2O与对照组（10.00±3.45）cmH2O相近（P＞0.05）。结果可见，CRRT能够有效改善患者的MAP，保证血流动力学的稳定性，纠正体内紊乱环境。此外，治疗1周时研究组APACHEⅡ水平（20.13±4.50）分较对照组低（23.65±7.52）分（P＜0.05）。研究组治疗28 d时存活率97.50%较对照组80.00%高（P＜0.05）。CRRT通过弥散、对流与吸附等作用更为彻底的清除了脓毒血症并AKI形成的有害代谢物与炎症介质，缓解肾脏损伤，利于改善预后，降低病死率。从安全性来看，两组并发症发生率均为5.00%相近（P＞0.05）。可见，在常规治疗的基础上应用CRRT并不会增加并发症风险，安全性较佳。

综上所述，CRRT在脓毒血症合并AKI患者中具有显著的应用效果，可以有效改善患者的肾功能，保障预后，适于临床推广。