李广艳，李鹏，杨宝凯，肖建民

宁津县人民医院，山东 宁津 253400

腰交感神经节阻滞多被用于腰椎间盘突出压迫腰交感神经节、下肢灼烧痛、糖尿病末梢神经痛及血栓闭塞性脉管炎等疾病治疗中，能够扩张下肢血管，促使末梢血流增加，改善下肢水肿[1-2]。既往腰交感神经节阻滞主要用盲探法或CT定位下进行穿刺，但盲探法穿刺精准度较低，穿刺失败率高；CT引导定位精准度高，但会给人体带来放射性损伤[3]。近年来超声技术快速发展，能够对人体内部结构组织进行清晰显示，超声波的指向性能够准确定位病变位置，且可对组织结构动态变化进行实时观察[4-5]。超声具有操作简便、无辐射及实时引导等优点，已在腰交感神经节阻滞中不断应用。该研究选取2019年12月—2020年11月于宁津县人民医院进行腰交感神经节阻滞的180例患者，分析超声引导辅助CT定位用于腰交感神经节阻滞穿刺的临床效果，并与CT定位、超声引导下腰交感神经节阻滞进行相比，以提高定位精准度及阻滞效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于宁津县人民医院进行腰交感神经节阻滞的180例患者，按随机数表法将其分为A组（60例）、B组（60例）、C组（60例）。研究获医学伦理委员会批准。A组：男35例，女25例；年龄37～80岁，平均（60.09±9.76）岁；体质指数（BMI）：19.09～25.64 kg/m2，平均（22.43±1.54）kg/m2；疾病类型：腰椎间盘突出压迫腰交感神经节26例，下肢血栓闭塞性脉管炎18例，糖尿病末梢神经痛16例；左侧阻滞，33例，右侧阻滞27例。B组：男33例，女27例；年龄35～80岁，平均（61.83±11.31）岁；BMI：18.20～25.94 kg/m2，平均（22.72±1.59）kg/m2；疾病类型：腰椎间盘突出压迫腰间感神经节27例，糖尿病末梢神经痛14例，19例；左侧阻滞32例，右侧阻滞28例。C组：男31例，女29例；年龄38～79岁，平均（61.20±9.37）岁；BMI：19.19～26.69 kg/m2，平均（22.48±1.88）kg/m2；疾病类型：腰椎间盘突出压迫腰交感神经节28例，下肢血栓闭塞性脉管炎17例，糖尿病末梢神经痛15例；左侧31例，右侧阻滞29例。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者签署知情同意书；视觉模拟评分法（VAS）评分≥7分；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：凝血功能障碍者；穿刺部位感染者；患有精神疾病，无法积极配合临床诊治者；器官功能衰竭者；存在局部麻醉药过敏史者。

1.3 方法

1.3.1A组采用超声定位腰交感神经节阻滞应用SonoSiteM-Turbo彩色多普勒便携式超声仪（SonoSite公司提供）定位，探头频率2～5 MHz，患者取俯卧位，垫枕于腹部，选择合适的景深、对比度与增益参数，于皮肤上涂抹消毒超声耦合剂，以冠状和矢状切面表示超声探头与脊柱位置，将超声探头置于脊柱正中与脊柱方向垂直放置，探头分别向头、尾侧缓慢移动，定位L2椎体水平，进针目标靶点选择于左侧腰交感神经节，取冠状切面图像，从探头外侧端，用15 cm长射频穿刺针与皮肤成35～45°进针，经皮测量穿刺路径总长6.0～7.5 cm，朝向L2椎体进针，清晰可见L2椎体旁腹主动脉搏动影像，回抽无血无液，注入 造 影 剂 碘 海 醇 （GE Healthcare AS， 注 册 证 号HJ20160027）1 mL确定针尖位置。

1.3.2B组采用CT定位腰交感神经节阻滞采用16排螺旋CT（SIEMENS公司提供）定位，患者俯卧于CT扫描床上，扫描后定位L2水平，确定穿刺针针尖位于L2椎体下1/3前外侧，从该点设计皮肤穿刺点、穿刺路径、角度和深度，消毒、局部浸润麻醉后穿刺，成功后注入造影剂碘海醇1 mL，CT扫描确定显影范围未超过L2椎体上缘，若超过L2椎体的上缘，对穿刺针位置进行调整，反复采用CT定位，确保针尖放置于L2椎体下方前外侧。

1.3.3C组则采用超声引导辅助CT定位腰交感神经节阻滞超声定位拟穿刺节段，选择低频凸振探头，矢状位放置于脊柱旁正中，定位并标记L2椎体横突，常规皮肤消毒、铺巾，探头套无菌保护套后，横向放置于腋中线于标记点延长线交点，超声下显露L2椎体横突、L2椎体前侧缘，探头略向尾端移动至横突消失，局部浸润麻醉后采用平面内穿刺将穿刺针穿刺至腰大肌前缘、椎体前侧缘，注射造影剂碘海醇1 mL，CT扫描定位穿刺针针尖位置，穿刺过程全程可视化，注意对邻近脏器、神经及血管的保护。

1.4 观察指标

①统计3组穿刺针调整次数及操作时间。②足底皮肤温度：阻滞前、阻滞后7 d采用医用红外线测温仪（CEM DT-8806H）对足底皮肤温度进行测定。③疼痛程度：阻滞前、阻滞后7 d采用视觉模拟评分法（VAS）评分法[6]评估，评分0～10分，评分越高则疼痛越剧烈。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，采用χ2检验；3组间比较采用单因素方差分析检验，两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组穿刺针调整次数及操作时间对比

C组穿刺针调整次数少于A组、B组，A组穿刺针调整次数少于B组；C组操作时间短于A组、B组，A组操作时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组穿刺针调整次数及操作时间对比（±s）Table 1 Comparison of puncture needles and operation time of three groups（±s）

表1 3组穿刺针调整次数及操作时间对比（±s）Table 1 Comparison of puncture needles and operation time of three groups（±s）

注：与A组相比，b P＜0.05；与B组相比，c P＜0.05

组别穿刺针调整次数（次） 操作时间（min）A组(n=60)B组(n=60)C组(n=60)F值P值1.28±0.53（2.31±1.07）b（0.74±0.35）bc 73.966＜0.001 29.82±7.88（35.37±9.40）b（18.92±3.17）bc 78.543＜0.001

2.2 3组足底皮肤温度、VAS评分对比

阻滞前3组足底皮肤温度、VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；阻滞后7 d，C组足底皮肤温度高于A组、B组，A组足底皮肤温度高于B组；C组VAS评分低于A组、B组，A组VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组足底皮肤温度、VAS评分对比（±s）Table 2 Comparison of plantar skin temperature and VAS score of the three groups（±s）

表2 3组足底皮肤温度、VAS评分对比（±s）Table 2 Comparison of plantar skin temperature and VAS score of the three groups（±s）

注：与同组治疗前比较，a P＜0.05；与A组相比，b P＜0.05；与B组相比，c P＜0.05

时间 组别 足底皮肤温度（℃） VAS评分（分）阻滞前阻滞后7 d A组(n=60)B组(n=60)C组(n=60)F值P值A组(n=60)B组(n=60)C组(n=60)F值P值33.63±1.17 33.98±1.10 33.68±1.10 1.702 0.185（35.48±0.80）a（34.65±0.75）ab（36.21±0.99）abc 50.244＜0.001 7.65±0.81 7.56±0.85 7.70±0.87 0.424 0.655（2.62±0.64）a（2.98±0.68）ab（2.03±0.55）abc 35.254＜0.001

3 讨论

腰交感神经节阻滞可通过对相应节段腰交感神经进行阻滞，以对神经传导发挥阻断作用，有利于扩张下肢血管，增加血供，进而减轻患者痛感，达到治疗血栓闭塞性脉管炎等疾病的目的[7-8]。腰交感神经邻近脊髓及神经根，进行腰交感神经节阻滞过程中需要小心谨慎，应该由具有丰富临床疼痛治疗经验及对局部解剖熟悉的医师完成，以保障穿刺准确性，提升阻滞效果[9]。

盲探法为既往腰交感神经节阻滞常用定位方法，操作者不借助其他辅助设备，仅以手触及体表解剖标志定位，穿刺风险高、并发症多[10]。近年来临床上多采用CT影像学辅助腰交感神经节阻滞定位，CT定位有助于临床医生精确定位，提高穿刺成功率，但无法对周围软组织结构进行穿刺，且CT定位需要反复操作，会增加医生及患者的辐射暴露，存在损伤脊髓等可能，临床应用具有一定局限性[11-13]。该研究中观察超声引导辅助CT定位用于腰交感神经节阻滞穿刺的临床效果，研究结果显示，C组穿刺针调整次数（0.74±0.35）次少于A组、B组，A组穿刺针调整次数少于B组；C组操作时间（18.92±3.17）min短于A组、B组，A组操作时间短于B组；阻滞后7d，C组足底皮肤温度（36.21±0.99）℃高于A组、B组，A组足底皮肤温度高于B组；C组VAS评分（2.03±0.55）分低于A组、B组，A组VAS评分低于B组。提示出与超声及CT定位腰交感神经节阻滞相比，超声引导辅助CT定位用于腰交感神经节阻滞穿刺中有利于提高穿刺成功率，缩短操作时间，改善体表局部皮肤温度，减轻患者疼痛程度，临床应用安全可靠。张景卫等[14]研究中指出，腰交感神经节阻滞术中采用超声引导并通过CT定位，能够对穿刺准确性进行双重验证，总操作时间（20±4）min短于CT定位，穿刺针调整次数（0.9±0.4）次少于CT定位，且误入椎间孔发生率为0%，较CT定位低，与该研究结果较为相似。与CT定位相比，超声引导无放射性损伤、经济实惠且操作简便，对治疗场所无特殊要求，还能够实时监控，对神经肌肉肌腱血管和骨骼滑囊组织高度分辨能力，能够促使疼痛治疗更加精准，提高治疗效果[14]。但单纯超声引导穿刺由于可能出现超声伪像，导致穿刺针针尖不一定能准确到达L2椎体前外侧缘，同时超声下无法将造影剂显示清楚[15-16]。通过观察造影剂范围有利于对药物扩散范围进行评估，若偏离此范围向外侧或沿着椎体向后侧椎间孔方向扩散，可能会损伤腰丛生殖股神经或腰脊神经根。超声引导辅助CT定位腰交感神经阻滞过程中，穿刺过程全程可视化，可实时监测穿刺针行进路径，有利于减轻脊髓、脊神经根及输尿管等损伤，能够清晰显示造影剂扩散范围，减少CT照射次数，降低X线辐射危害，安全可靠[17-18]。但该研究中仅纳入180例进行腰交感神经阻滞的患者，入组患者样本数较少，仍需后续深入研究，以进一步分析超声引导辅助CT定位用于腰交感神经节阻滞穿刺的临床效果，以指导临床治疗。

综上所述，超声引导辅助CT定位可为腰交感神经节阻滞穿刺提供实时直观的依据，有利于提高穿刺成功率，缩短操作时间，减少穿刺并发症，提高阻滞效果。