杨希晨

(东南大学医学院附属江阴市人民医院儿科，江苏 江阴 214400)

毛细支气管炎是婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染性疾病，重者可出现呼吸困难、呼吸衰竭。每年有超过10万的毛细支气管炎患儿住院治疗，占2岁以下住院儿童的16%[1]。毛细支气管炎缺乏特异性治疗手段，主要采取对症治疗，包括呼吸支持以及适当的液体与营养支持[2]。高流量鼻导管氧疗(High-Flow Nasal Cannula therapy，HFNC)指通过鼻塞导管将具备一定氧气浓度的流量≥2 L/min的加热加湿气体输送给患儿的氧疗方式，是一种耐受性高的无创呼吸支持方式，近年来越来越多地运用于伴有严重呼吸困难或缺氧表现的毛细支气管炎患儿中[3]。但是，HFNC中患儿进行肠内营养的最佳时机和安全性如何，目前尚无定论。临床上从理论分析可能存在摄食协调能力丧失、误吸、增加有创呼吸支持风险等，使用HFNC的毛细支气管炎患儿在早期多被禁食。然而，多项研究证实，危重儿童早期肠内营养能有效改善临床结局，降低死亡率[4-5]。因此，本次研究旨在探寻HFNC治疗毛细支气管炎患儿期间，早期给予肠内营养，喂养相关不良事件(AEs) 的发生率以及对患儿病情的影响，为HFNC下患儿进行营养支持提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2017年1月～2019年12月期间入住PICU并接受HFNC的年龄≤24个月的毛细支气管炎患儿64例为研究对象，其中男34例，女30例，月龄2.5～8.8个月，平均5.4个月。肠内营养包括经口和经鼻胃管方式。使用HFNC后12 h内接受肠内营养的毛细支气管炎患儿，作为早期喂养组，其余患儿归入晚期喂养组。早期喂养组包括使用HFNC之前以及起始就接受肠内营养的患儿，排除标准：①使用HFNC之前接受肠内营养，使用HFNC后被禁食；②HFNC早期接受肠内营养，随后改为有创呼吸支持。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：采用回顾性研究方式。AEs主要指呕吐或者呼吸窘迫。数据来源于每小时床边护士的护理记录和每天医生的病程记录，包括AEs发生率、AEs发生时患儿的呼吸支持水平、肠内营养方式及喂养不良事件形式，并对不同组儿童危重病例评分(PCIS)、PICU监护时间、HFNC使用时间、住院时间、总氧疗时间、住院总费用等进行统计分析。

1.3统计学方法：所有数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析处理。连续数据采用四分位数表示，分类数据采用百分比表示。使用χ2检验比较HFNC不同呼吸支持水平下AEs的发生率。Mann-Whitney检验用于比较早期喂养和晚期喂养组的临床结果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1早期喂养组和晚期喂养组患儿一般情况：AEs发生率及临床结果的比较：64例患儿的肠内营养平均开始时间为入院后18 h(IQR 10.5～30.6)。早期喂养组患儿共30例，晚期喂养组患儿共34例。两组临床结果对比，见表1。

表1 早期喂养组和晚期喂养组患儿AEs发生率及临床结果的比较

2.2不同水平HFNC呼吸支持下AEs发生率的比较：64例患儿开始肠内营养时接受的呼吸支持水平存在差异，30例(46.87%)在2～4 L/min，24例(37.50%)在5～6 L/min，10例(15.63%)≥7 L/min，但是在不同水平的HFNC呼吸支持下，AEs的发生率差异无统计学意义(P=0.668，P>0.05)。

2.3AEs组与未发生AEs组(no AEs组)的患儿一般情况及临床结果的比较：64例患儿中共记录到14次AEs，其中呕吐(n=10)是最多见的表现，其次是呼吸窘迫(n=4)。AEs主要集中发生在9个患儿身上，其中6例患儿只有1次AEs，3例患儿有2次，仅有1例早期喂养组患儿出现2次AEs，发生于6 L/min的HFNC呼吸支持水平下，分别为1次呼吸窘迫和1次呕吐。本次研究中未出现窒息事件。当患儿出现AEs后，有4例患儿的临床治疗发生改变，其中1例患儿的HFNC的氧气流量水平提高，没有患儿因为发生AEs而升级到机械通气。发生AEs与没有发生AEs的患儿之间对比，见表2。

表2 AEs组与未发生AEs组的患儿临床结果的比较

2.4不同喂养方式的AEs发生率比较：48例(75.0%)患儿接受经口喂养，其余16例(25.0%)接受经鼻胃管喂养，不同喂养方式组的AEs发生率差异无统计学意义(20.83% vs 25.0%，P=0.726)。

3 讨论

缺乏强有力的证据支持在毛细支气管炎住院儿童的管理中使用常规医疗干预，美国儿科学会临床实践指南仅建议对其进行对症支持治疗，并且指出优化和标准化的营养支持可能是改善毛细支气管炎患儿临床结果的重要途径[2]。Weisgerber等人回顾性研究了单中心收治的毛细支气管炎婴儿的营养数据，发现在住院早期减少热量摄入与延长住院时间之间存在显著相关性[5]。但是，对于HFNC支持治疗中患儿采取肠内营养的最佳时机和安全性，既往虽有相关研究报道[6-7]，但并无权威的指南或一致的专家建议。本次研究发现HFNC中的毛细支气管炎患儿，较早进行肠内营养的患儿，AEs的发生率与较晚肠内营养的患儿之间没有差异，且早期肠内营养患儿的HFNC使用时间、PICU监护时间以及住院总费用均较晚期肠内喂养的患儿低，且总的住院时间有缩短的趋势。这与先前的研究[8-9]一致，表明危重儿童早期肠内营养与改善临床结局之间存在关联，提示在PICU中将早期喂养纳入毛细支气管炎临床路径可以减少该类患儿的住院时间和住院费用，改善临床结果。

本次研究存在一定局限性。首先，回顾性研究数据的收集来源于电子病历系统，AEs的记录取决于医护对该类事件的认识程度以及是否将其记录在病程或护理文书中，因此可能导致AEs的发生率较实际偏低。其次，由于是单中心研究，本次研究对象的数量偏少，普遍性限制研究结果。此外，由于尚无毛细支气管炎患儿使用HFNC的指南，是否启动、升级和停用HFNC取决于临床医生的判断，因此，HFNC的使用不一定真实反映疾病的严重程度。小年龄组和病情危重的患儿可能有更高的AEs发生率，需要更大样本量进行亚组分析。