徐 艳

(江苏省五台山医院神经内科，江苏 扬州 225002)

脑卒中会导致患者神经功能损伤，患者表现为不同程度的功能障碍，其中吞咽功能障碍是常见的后遗症[1]。吞咽功能障碍可导致脑卒中患者营养不良，影响机体功能恢复，降低脑卒中患者的生活质量[2]。吞咽功能障碍会导致患者发生误吸或窒息，严重时会引起患者死亡。目前临床预防误吸的措施包括康复治疗、改变食物质量和性状、改变患者姿势及体位等，其中个体化量化食物稠度进食易于操作，且在预防误吸方面具有显著的效果[3-4]。在卒中发生后尽早对患者吞咽功能障碍进行评估，并结合量化食物稠度进行护理，将有助于改善脑卒中吞咽功能障碍患者预后，提高患者卒中后生活质量[5]。因此，本研究将对脑卒中患者吞咽功能障碍进行评估并实施量化食物稠度护理，获得理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2019年6月～2020年6月，选取92例脑卒中患者，纳入标准：①符合全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准；②经脑部MRI或CT确诊；③患者知情同意，愿意配合研究。排除标准：①患者存在认知障碍、意识障碍或老年痴呆症；②入院时有肺部感染；③合并咽喉病变或口腔黏膜溃疡。根据随机数字表将患者分为观察组(n=46)及对照组(n=46)，观察组：男26例，女20例；年龄45～75岁，平均(58.2±3.7)岁；病程20～35 d，平均(25.5±1.8)d；脑卒中类型：脑出血24例，脑梗死22例；偏瘫部位：左侧26例，右侧20例；对照组：男24例，女22例；年龄43～75岁，平均(58.3±3.8)岁；病程25～38 d，平均(31.8±1.4)d；脑卒中类型：脑出血23例，脑梗死23例；偏瘫部位：左侧22例，右侧24例，两组一般料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:对照组行常规饮食指导，患者取坐位，保持头正中稍前驱姿势，垫起偏瘫患者头部，采用坐位或半卧位，患者进食后保持姿势15 min，防止误吸，进食后30 min不进行翻身、吸痰，鼓励患者自行进食，每次进食量为正常人一半，采用小勺子，减少每勺食物量。进食时控制患者进食速度，确定患者食物完全吞咽后再喂食下一口，喂食后适当进行休息，以降低呛咳、咳嗽发生。食物进入舌中间时不宜过深或过浅，进食时鼓励患者吸气，吞咽时鼓励患者闭气，防止食物误吸。观察组实施早期评估与量化食物稠度护理模式，具体如下。

1.2.1吞咽功能评估

1.2.1.1采用临床症状筛查进食评估问卷(EAT-10)对脑卒中吞咽功能进行评估，总分<3分的患者不存在吞咽风险，可以经口安全进食，不需要行床边筛查；对于总分≥3分的患者反复进行唾液吞咽测试，若患者不能通过反复吞咽测试，表明患者存在明显的吞咽障碍，患者需行床边筛查，不需进行洼田饮水测试，若患者通过反复唾液吞咽测试再行下一步洼田饮水试验。

1.2.1.2洼田饮水试验：先让患者单次喝下3～5 ml水，如患者未出现呛咳时再让患者像平时一样喝下30 ml水，然后观察及记录患者饮水状况、有无呛咳、饮水时间等。饮水过程中若患者出现5种情况如下：①喝水时无呛咳，可一次性喝完(a.5 s内喝完；b.5 s以上喝完)；②喝水时无呛咳，需2次以上喝完；③喝水时有呛咳，但可以1次喝完；④喝水时有呛咳，需要分2次喝完；⑤喝水时呛咳不断，难以喝完。根据测试结果，确定患者是否存在吞咽功能为正常(①a)、可疑(①b、②)、异常(③、④、⑤)。对于洼田饮水试验正常者行常规饮食指导，对于洼田饮水试验可疑或异常者进一步行吞咽功能评估。

1.2.1.3吞咽功能评估判断：对洼田饮水试验可疑或异常的患者采用才藤氏吞咽障碍7级评分法进行吞咽评估，1级(误咽唾液)：需对患者进行吞咽困难训练，行长期营养管理；2级(误吸食物)：改变形态没有效果，由管饲供给营养和水，随时接受间接训练，直接训练需准备专门设施；3级(咽水呛咳)：改变食物形态有一定效果，能咽下食物，但摄食营养不足；4级(机会误咽)：用一般方法进行摄食吞咽，通过调整吞咽量或吞咽姿势可预防误吸；5级(口腔问题)：咀嚼形态需改变，吃饭时间延长，口腔食物残渣较多，摄食吞咽时需他人提醒，吞咽时口腔有中度或重度障碍，没有误吸；6级(轻度障碍)：摄食时改变食物形态，无误吸发生，口腔残渣少；7级(正常)：摄食吞咽没有困难。

1.2.2量化食物稠度护理：观察组实施量化食物稠度护理，即使用雀巢公司顺宁宝增稠剂制备糊状食物，其中布丁状食物制备为10 g，将增稠剂加入150 ml温水中；蛋羹状食物8 g，将增稠剂加入150 ml温开水中；糖浆状食物6 g，将增稠剂加入150 ml温开水中，采用20 ml的注射器将食物注入患者口中。其中才藤氏吞咽障碍1～3级一次一口喂食糖浆状食物；才藤氏吞咽障碍4～5级一次一口喂食蛋羹状食物；才藤氏吞咽障碍6～7级一次一口喂食布丁状食物。喂食过程中观察患者是否出现呼吸困难、气喘、血氧饱和度下降，进食后观察患者面色、窒息症状，吞咽后是否出现刺激性呛咳。

1.3观察指标:比较两组吞咽功能障碍改善情况、并发症发生情况及生活质量改善情况。①吞咽功能障碍：采用才藤氏吞咽障碍7级评分测定两组临床治疗效果，显效：吞咽功能接近正常或干预后提高3级；有效：吞咽障碍明显提高1～2级；无效：吞咽障碍改善不显著。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②吞咽障碍并发症：包括误吸、吸入性肺炎、呛咳。③生活质量：采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[6]：量表包括食欲、恐惧、疲劳、睡眠、进食时间、症状频率、食物选择、心理负担、语言交流、心理健康、社会交往等11个维度，每个维度含4个条目，共44个条目，每个条目0～5级评分，总评分0～220分，分值越高提示患者生活质量越差。

2 结果

2.1两组吞咽功能改善总有效率及并发症发生率比较:观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组误吸、吸入性肺炎、呛咳等发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组吞咽功能改善总有效率及并发症发生率 比较[n(%),n=46]

2.2两组干预前后SWAL-QOL评分比较:两组干预前SWAL-QOL评分及各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后SWAL-QOL评分及各维度评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SWAL-QOL评分比较分,n=46)

续表2 两组干预前后SWAL-QOL评分比较分,n=46)

3 讨论

脑卒中后常合并各种功能障碍，其中吞咽功能障碍是其常见的并发症，早期发现及时干预能有效改善脑卒中后吞咽功能障碍[7]。本研究表明早期评估与量化食物稠度护理模式能有效改善脑卒中患者吞咽功能，降低患者吞咽功能并发症。陆秋芳等研究指出，经口进食的吞咽障碍患者在进食流质食物时，采用增稠剂改变患者食物性状时能有效预防患者误吸[8]。常红等研究指出，对脑卒中合并吞咽障碍患者采取喂食糊状食物时能有效降低患者误吸发生率[9]。分析原因：吞咽分为口腔准备阶段、咽部传送阶段、食管传送阶段，吞咽障碍引起的安全问题，不仅与肌肉活动、口咽部神经活动有关，也与食团物理性质有关，与固体或黏稠状食物相比，液体食物从口腔进入咽部速度非常快，吞咽功能障碍患者由于会厌软骨闭气能力减弱，会增加误吸风险[10-12]。本研究在吞咽功能障碍评估基础上通过添加增稠剂改变食物性状，有利于给予患者针对性饮食指导，从而提高脑卒中吞咽障碍检出率，降低脑卒中吞咽障碍患者误吸、呛咳等并发症发生率。

本研究结果表明早期评估与量化食物稠度护理能有效提高脑卒中患者生活质量。考虑可能由于早期评估与量化食物稠度护理模式不仅对每例患者可能存在的吞咽障碍风险进行早期评估筛查，而且能让医护人员尽早识别吞咽障碍高风险患者，有助于医护人员及时采取有效的措施预防吞咽功能障碍发生，从而降低患者吞咽障碍引起的相关并发症，如误吸、呛咳等，有利于患者预后和康复[13-14]。而量化食物稠度护理可以避免吞咽功能障碍患者进食流质食物时，由于摄食过快而出现呛咳，有利于患者营养摄取，从而促进患者卒中后康复，提高患者生活质量[15]。