卢层层,石 晶,马 欣,季 玲

(1.石河子大学医学院第一附属医院,新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院，新疆 石河子 832010)

气管插管是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件，是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施。气管插管非计划性拔管(UEE)一旦发生可引起窒息、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症[1]，且延长住院时间及增加患者死亡率[2]。国外UEE发生率为3.0%～16.0%[3]，国内为4.5%～22.1%[4]，而UEE发生率是护理质量的敏感指标之一，如何有效保障患者安全是临床护理工作的重点。失效模式与效应分析(FMEA)是通过设置假定、分析原因、制定应对措施，对可能发生的临床风险进行预防的前瞻性的风险管理模式，能够提高临床治疗和护理质量[5]。目前，大部分研究是针对UEE发生原因制定措施的防范管理，是在事件发生后的一种防范管理模式，忽略了自身机制设计的安全性预防及流程上的错误。本研究对470例气管插管患者采用FMEA模式进行护理，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本次研究经过调查医院伦理委员会同意，选取2018年1月～2019年12月期间在院住院接受气管插管的患者为研究对象。纳入标准：住院期间行气管插管患者。排除标准：气管插管时间<1 h的患者。共纳入患者1 048例，以2018年1月～2018年12月的578例为对照组，以2019年1月～2010年12月的470例为观察组，两组患者在年龄、住院天数、性别、气管插管类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2研究方法：对照组按照气管插管的常规方法进行护理，包括使用评估表评估气管插管非计划性拔管风险；有效固定气管插管；遵医嘱实施镇静镇痛；遵医嘱实施适当约束；责任护士加强巡视，对意识清醒患者行健康宣教等[6-8]。观察组采取FMEA模式对可能造成UEE因素进行分析，找出失效原因，制定并实施针对性干预方案。

1.2.1确定主题：改善UEE预防措施，降低UEE发生率，提高护理质量，确保患者安全。

1.2.2组建FMEA团队及培训：由4名副主任护师、6名主管护师及5名护师共15人组成FMEA小组。2名副主任护师负责研究方法的组织指导，其他人员负责实施、记录。团队成员年龄30～53 岁，平均(38.4±19.3)岁；工作年限5～33年，平均(18.7±11.1)年。开展研究前，对小组进行 FMEA 相关知识培训，内容涉及FMEA概述、FMEA类型、FMEA实施步骤、FMEA在护理质量改善项目中的应用等。

1.2.3绘制流程图，确定失效模式：通过查询病历，收集UEE患者的详细资料，在FMEA小组分析讨论的基础上，依据气管插管前、插管中及插管后制定流程图，依次为患者评估→准备用物→气管插管→固定→插管后的护理：风险评估、执行气管插管相关医嘱、气管插管监测。

1.2.4查找潜在原因，进行风险分析：通过广泛查阅国内外的相关文献资料，掌握可能存在风险的地方，并结合患者的实际情况，将气管插管前、插管中、插管后期的各个操作流程输入FMEA风险分析表，由FMEA小组成员结合实际情况并反复讨论分析所有可能存在的风险，列出可能的失效模式表单，并根据发生频率(O)，失效检验难度(D)和严重程度(S)3个因子，计算RPN值，评估每个失效模式的影响。RPN值越大，代表流程中最需要改善的部分，RPN值越小，对流程的影响较小。其中发生频率(O)的计算依据为现况调查资料；失效检验难度(D)和严重程度(S)由小组成员共同商定，每个因子1～10分赋分。最终分析结果归纳为评估UEE风险；遵医嘱实施阵痛、镇静；预防延迟拔管；气管插管固定；约束管理5个失效模式，根据RPN值确定改进项目、轻重缓急程度，制定改善方案，见表2。

表2 UEE发生的FMEA

1.3质量控制

1.3.1实施前科室人员培训：在改善方案实施前，对所涉及科室全体护理人员进行为期 1 个月的培训，以科室集中授课、发放书籍、临床示教及视频教学等形式，由科室护士长负责，保证每位护理人员能够熟练掌握UEE的预防及基于 FMEA 管理模式构建的UEE改善方案，全部护理人员培训合格后进行干预。

1.3.2实施过程：FMEA小组成员采用现场观察与考核相结合的方式监控实施情况并做好记录。UEE发生要求科室按要求主动上报，FMEA分析小组成员不定期抽查上报情况，减少瞒报，确保数据准确性。

1.3.3资料整理过程：采用双人录入数据、核查，并建立逻辑核查，剔除逻辑错误数据。对于双录入不一致的数据，对照原始数据进行核对。

1.4效果评价：两组患者气管插管期间，从以下两个方面进行评价。①RPN评分：分析所选患者情况，总结发生UEE的护理特点，并经过FMEA小组全体成员的讨论来确定5个失效模式及其RPN评分；②UEE发生率：实施FMEA管理后发生UEE例数进行效果评价。

2 结果

2.1两组失效模式的RPN值比较:由FMEA小组成员进行评分，与实施前的RPN值相比，FMEA实施后其RPN值明显降低，两组差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组失效模式的RPN值比较

2.2两组UEE发生率比较：UEE发生率由实施前的1.56%(9/578)降低至实施后的0.85%(4/470)，两组差异有统计学意义(χ2=5.693,P<0.05)。

3 讨论

本研究观察组运用FMEA理论，采用量化的方法找寻待解决的问题，首先梳理问题，预见性地排除流程中的失效环节，并找出最需要改善的环节。通过FMEA分析团队的现况调查及分析，在查阅文献资料了解UEE风险的基础上，根据绘制的流程图，找出存在的失效模式及根本原因，并针对这些失效模式制定相应的整改方案，一一落实，极大避免或消除风险。结果显示，观察组5个失效模式的RPN值显著低于对照组，且观察组非计划拔管发生率显著低于对照组，说明对失效原因的应对方案能够降低气管插管患者非计划拔管的发生风险及其实际发生率。综上所述，FMEA方法使用后，充分发挥FMEA的前瞻性和重视整个流程的优势，只要确定危险因素并制定和实施相应的预防策略，大多数UEE是可以预防的，包括正确的评估、实施镇静、妥善固定、合理约束、患者密切监护以及安全护理程序的培训，同时也需注重安全文化的建设[12]。但这种方法仍然存在局限：FMEA中采用RPN值量化研究，失效检验难度、严重程度是由小组成员主观判断来决定，可能会导致主观偏倚。关于UEE的研究还有很多问题，需要多中心、大样本研究开发UEE的高特异性风险评估工具，通过使用统计建模技术选择护士的教育和经验，未来的随机试验需要进一步研究镇静或撤机方案对预防自拔管的影响，而气管插管固定材料或方法在预防拔管方面的有效性还需要在临床环境中建立。