陈 慧

(厦门市中医院，福建 厦门 361000)

膜性肾病(MN)为临床常见的一种成年人肾病综合征，一般分为特发性膜性肾病(IMN)及继发性膜性肾病(SMN)[1]。IMN主要病理表现为肾小球基底膜弥漫性增厚、上皮下免疫复合物沉积等，目前临床尚未完全阐明其发病机制，主要采取环磷酰胺或其他细胞毒性药物联合足量糖皮质激素对患者进行治疗，但该治疗不良反应较大[2]。相关医学研究指出，近几年临床上常用他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗IMN，该药具有较好的免疫抑制作用[3]，小剂量糖皮质激素导致感染及高血糖等不良反应的概率较低，对于中老年患者来说风险较小。为进一步探讨IMN的治疗方法，本研究将采用他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗IMN并分析应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2018年10月～2019年11月收治的68例IMN患者为研究对象，根据随机数表法将其分为观察组和对照组各34例。对照组患者中男21例，女13例；年龄39～58岁，平均(49.02±8.39)岁；病程1～3年，平均(2.51±0.47)年。观察组患者中男23例，女11例；年龄38～59岁，平均(49.35±9.04)岁；病程1～3年，平均(2.46±0.28)年。两组患者性别、年龄及病程等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：本研究的两组患者24 h尿蛋白定量>6 g、伴有不同程度的低蛋白血症等肾病综合征相关症状，病理分期为1～3期。排除标准：本研究排除糖代谢功能异常者，重症感染、恶性肿瘤或重要器官出现严重病变者，对本研究所用药物过敏者，临床资料不齐全者。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法：两组患者入院后均接受常规治疗及低盐低脂优质蛋白饮食调护，并根据患者的血压、血脂水平给予其适量贝那普利、卡托普利等血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，或氯沙坦、厄贝沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，对患者蛋白尿进行合理控制。本研究中两组患者采用的糖皮质激素均为醋酸泼尼松片(许昌奥森制药有限公司，国药准字H41021232，规格：5 mg)。

对照组患者采用注射用环磷酰胺(百特医疗用品贸易有限公司，国药准字H20160467，规格：0.2 g)联合醋酸泼尼松片进行治疗。环磷酰胺用药方法：每月0.6～1.0 g，配0.9% NaCl溶液100～250 ml静脉滴注，6个月后每3个月0.6～1.0 g，治疗周期内的总药量保持6～8 g。醋酸泼尼松片用药方法：口服1 mg/(kg·d)治疗2个月，治疗2个月后根据患者病情缓解程度服药剂量每1～2周减少5 mg，减至10 mg/d时保持此服药剂量继续治疗。

观察组患者采用他克莫司(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20083090，规格：1 mg*50粒)联合小剂量醋酸泼尼松片进行治疗。他克莫司用药方法：每天早餐后2 h口服1 mg，晚餐后2 h口服1 mg，维持此服药方式治疗2周。2周后对患者机体全血浓度进行检测，根据其检测结果调整用药剂量介于5～10 ng/ml之间，保持此用药剂量治疗6个月，根据患者症状缓解情况逐渐减少用药剂量。醋酸泼尼松片用药方法：口服0.5 mg/(kg·d)，维持此用药剂量治疗2个月，2个月后根据患者症状缓解情况每1～2周减少5 mg，减至10 mg/d时维持用药剂量继续治疗。两组患者治疗周期均为12个月。

1.3观察指标：记录两组患者治疗前、治疗后的血清白蛋白、24 h尿蛋白定量及血肌酐水平变化情况并对比分析。对患者进行为期6个月的随访，记录对比两组患者临床缓解率；临床缓解率判定标准[4]：完全缓解：患者肾功能恢复正常，治疗后24 h尿蛋白定量较治疗前下降50%且低于0.4 g，血清白蛋白水平≥30 g/L；部分缓解：患者肾功能基本稳定，治疗后24 h尿蛋白定量较治疗前下降50%或低于3.0 g，血清白蛋白水平≥30 g/L；未缓解：患者肾功能出现恶化情况，未达到完全缓解及部分缓解的标准。临床总缓解率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者治疗前、治疗后肾功能指标水平对比：治疗前，两组患者的血清白蛋白、24 h尿蛋白定量及血肌酐指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，观察组患者的血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平改善程度与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，两组血肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前、治疗后肾功能指标水平对比

2.2两组患者临床总缓解率对比：根据对两组患者随访6个月的统计结果得知，观察组患者临床总缓解率明显高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床总缓解率对比[n(%),n=34]

3 讨论

MN属于成年人肾病综合征病理类型中最常见的一种疾病，其中IMN患者病情自行缓解率约30%，1/3左右的患者可进展至尿毒症，且常伴随低蛋白血症或蛋白尿。因此，控制患者蛋白尿水平，抑制患者免疫细胞功能，有利于降低其肾脏受损程度，促进其肾功能恢复[5]。目前临床治疗IMN的方式主要为糖皮质激素与环磷酰胺联合治疗，此方式对患者的肝功能损害程度较严重，易诱发感染、性腺抑制等症状。有关医学报告指出，他克莫司作为一种新型钙调蛋白酶抑制剂，能够有效抑制免疫及炎性反应，且临床不良反应率低[6]。

通过对比本研究中两组患者治疗前后尿蛋白定量等指标水平变化情况可见，两组患者治疗后的血清白蛋白及24 h尿蛋白水平均有改善；治疗后，观察组血清白蛋白指标高于对照组、24 h尿蛋白定量低于对照组，两组患者的血肌酐水平受影响程度均不明显，表明应用他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗IMN有助于改善患者肾功能指标水平且肾脏损伤程度小。他克莫司通过抑制患者细胞质内活化T细胞核因子阻断其进入患者细胞核的过程，破坏炎性因子的生产及T细胞的增殖，对T细胞源性生长因子B细胞的生长起到阻碍作用，从而促进免疫抑制，改善患者的肾脏功能[7]。其次，在MN治疗中应用过多的糖皮质激素容易引起一系列不良反应，由于每位患者药物耐受程度不一，用药过量易导致患者出现感染及类固醇糖尿病等情况，故合理控制用药剂量有助于改善治疗效果[8]。本研究中采用小剂量糖皮质激素对患者进行治疗，有效减少大剂量用药对于患者机体功能的损伤，有助于降低患者不良反应发生率，减少药物对于其肝肾功能的损害[9]。两组患者的血肌酐水平均未出现较大波动，说明应用糖皮质激素治疗后两组患者的肾脏代谢能力保持稳定，患者因肾脏功能受损而诱发感染、并发症的概率较小。本研究中观察组患者的临床缓解率较高，说明应用他克莫司联合糖皮质激素治疗MN的效果较好。临床传统IMN治疗中常用的环磷酰胺具有较大的不良反应，观察本研究对照组临床缓解率可见，采用环磷酰胺进行治疗的效果不尽人意，他克莫司的免疫抑制作用与传统治疗中常用的环孢素相比效果高出10倍甚至100倍，且临床不良反应率低[10]。观察组运用他克莫司的强效免疫抑制作用，加速患者免疫细胞受抑制的过程，减少其淋巴细胞对炎性细胞的吸引，有利于避免患者因疗程过长或用药而出现不良反应的情况，促进患者肾功能的恢复[11]。根据患者病情发展情况选择用药剂量，有助于保障治疗的安全性，避免患者因服药过量而出现感染的情况，减少病情反复的概率，促进患者免疫系统功能的改善，从而促进其临床症状缓解，提高治疗效果[12]。

综上所述，应用他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗IMN的临床效果显著，有助于改善患者血清白蛋白及24 h尿蛋白水平，对患者血肌酐水平影响较小。