白圆圆

(天津市宝坻区人民医院，天津 301800)

椎管内麻醉作为临床外科手术中最为多见的麻醉方式，其中多选择舒芬太尼进行麻醉前镇痛，因其具备较强的镇痛作用，且起效较为快速，被广泛运用于临床，但实际工作中发现舒芬太尼预注射后极易引发恶心呕吐，直接影响麻醉结果，受到医疗界重点关注[1]。近些年，随着老龄化程度的不断加深，导致我国下肢骨折的发生率明显升高，临床多选择手术方式进行治疗，可有效减轻相关症状，改善活动受限状况。但研究指出，老年患者围术期使用阿片类药物引起的恶心呕吐发生率较高，一旦发生后不仅给患者带来一定痛苦，同时增加应激反应发生的风险，甚至对伤口造成污染，对手术结果产生影响，严重者还可引起反流误吸甚至导致窒息，直接危及生命安全[2]。随着相关报道不断深入分析，提出盐酸纳美芬联合多拉司琼在预防恶心呕吐中效果明显，但临床报道较少。本研究选择240例老年下肢骨折患者，分析盐酸纳美芬联合多拉司琼预防老年下肢骨折手术椎管内麻醉前镇痛诱发恶心呕吐的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2018年1月～2020年4月我院收治的240例老年下肢骨折患者，依据随机数字表法分成四组各60例。生理盐水组(C组)男35例，女25例，年龄65～89岁，平均(73.69±1.25)岁，体重指数24～28 kg/m2，平均(26.58±0.33)kg/m2；多拉司琼组(D组)男33例，女27例，年龄65～89岁，平均(73.77±1.20)岁，体重指数23～29 kg/m2，平均(26.91±0.38)kg/m2；盐酸钠美芬组(N组)男32例，女28例，年龄65～89岁，平均(73.25±1.17)岁，体重指数23～28 kg/m2，平均(26.43±0.37)kg/m2；盐酸纳美芬联合多拉司琼组(ND组)男30例，女30例，年龄65～89岁，平均(73.10±1.27)岁，体重指数24～28 kg/m2，平均(26.66±0.35)kg/m2。四组基本资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准[3]：①符合疾病诊断标准，经过影像学检查确诊；②美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ级或Ⅲ级；③患者与家属签订知情书。剔除标准：①存在椎管内穿刺禁忌；②合并消化系统疾病、精神类疾病、严重心血管疾病、凝血功能障碍、肝肾疾病者；③存在晕动史、家族遗传病史、吸烟史。

1.2方法:所有患者接受下肢骨折手术，入室后常规监测血压、ECG和SpO2，面罩吸氧，开放上肢静脉通路。C组给予2 ml生理盐水(吉林省广春药业有限公司，国药准字H22022054，500 ml)，D组给予12.5 mg多拉司琼(辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20110068，1 ml∶12.5 mg)，N组给予20 μg盐酸纳美芬(灵宝市豫西药业有限责任公司，国药准字H20080805，1 ml∶0.1 mg)，ND组给予盐酸纳美芬20 μg和多拉司琼12.5 mg行预处理。10 min后四组均静脉注射0.15 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，1 ml∶50 μg)，观察5 min记录恶心呕吐发生情况，再行椎管内麻醉。

1.3观察指标:①评价四组恶心呕吐的发生率情况:轻微恶心，但未出现呕吐是Ⅰ度；中度恶心，24 h呕吐1次是Ⅱ度；中度恶心，24 h呕吐次数2～3次是Ⅲ度；严重恶心，24 h呕吐次数>3次是Ⅳ度[4]。②对四组术后1 d、术后2 d的疼痛程度进行测评:选择视觉模拟量表(VAS)评分表调查，0分为无痛；0～3分为轻度，可忍受；4～6分为中度，可忍受；7～10分为重度，难以忍受。③手术前、手术后1周进行生存质量(QOL)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评分调查：其中QOL评分：满分60分，<20分生存质量差，20～50分一般，51～60分良好；SDS评分：满分<50分为无抑郁，50～60分为轻度，61～70分为中度，>70分为严重；SAS评分：满分<50分为无焦虑，50～60分为轻度；61～70分为中度；>70分为严重[5]。

1.4统计学分析:中选择SPSS19.0统计软件进行t检验、χ2检验、方差分析。

2 结果

2.1四组患者恶心呕吐发生率对比:干预后，C组恶心呕吐发生率高于其他三组，差异有统计学意义(P<0.05)；D组和N组恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)；ND组的发生率低于C组、D组、N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 四组恶心呕吐发生率对比[n(%)，n=60]

2.2四组患者不同时间点的VAS评分对比：术后1 d、术后2 d时四组患者在VAS评分上差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组患者不同时间点的VAS评分对比分,n=60)

2.3四组患者手术前、手术后QOL、SDS、SAS评分对比：手术前四组的QOL、SDS、SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后ND组的QOL评分高于C组、D组、N组，SDS、SAS评分低于C组、D组、N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 四组手术前、后QOL、SDS、SAS评分对比分,n=60)

3 讨论

恶心呕吐作为一种多中枢系统、多神经递质参与的一系列躯体与内脏反应，其中阿片类止痛药通过刺激第四脑室底部化学受体触发带，刺激延髓呕吐中枢，形成恶心呕吐。而长时间的恶心呕吐可能导致患者腹内压力不断增加，容易引发电解质紊乱、脱水、碱中毒现象，严重者甚至死亡[6]。由此可以看出围术期的恶心呕吐可能为患者带来生理、心理方面的痛苦，增加围术期各类并发症的发生率，因而减低或者预防恶心呕吐的发生十分必要。

近些年，随着医疗水平的进步发展，临床发现盐酸纳美芬联合多拉司琼在预防舒芬太尼引起的恶心呕吐上疗效显著，但相关报道较少。本研究选择240例老年下肢骨折患者进行试验观察，结果显示ND组恶心呕吐的发生率低于C组、D组、N组，且手术后ND组的QOL、SDS、SAS评分优于C组、D组、N组(P<0.05)；四组术后1 d、术后2 d的VAS评分相比无差异，提示ND组可明显减低恶心呕吐的发生率，且不会对手术镇痛效果造成影响，患者术后生存质量明显提升，同时有效清除其负性情绪，为患者术后快速康复提供保障。经分析发现，多拉司琼作为5-羟色胺(5-HT)3受体拮抗剂存在一定选择性，能够对患者周边迷走神经末梢5-HT3受体、中枢化学感受区发挥拮抗作用，同时切断椎管内麻醉前镇痛导致的小肠5-HT3产生，促进迷走神经传入神经兴奋，抑制呕吐反射，达到镇吐效果[7]。但单一使用多拉司琼的效果并不理想，难以快速减少患者24 h的呕吐次数，因此难以有效稳定患者情绪，无法快速改善预后。而盐酸纳美芬作为新型阿片受体拮抗剂，能够与各亚型阿片受体发生结合反应，尤其是与μ受体的亲和力较强，同时可有效切断内外源性阿片类物质，积极控制患者机体的内分泌、神经、呼吸等多个系统，与多拉司琼联合使用后的镇吐效果更明显。另外盐酸纳美芬可提升阿片受体激动剂的镇痛作用，同时可抵抗部分阿片类物质引发的神经毒性作用，进而减低恶心呕吐的发生率[8]。因此从本研究结果中看出，ND组恶心呕吐的发生率更低，且术后不同时间点的VAS评分与其他组相比无差异，说明联合用药并不会影响镇痛作用，还可预防恶心呕吐的发生率。

综上所述，联合预注盐酸纳美芬和多拉司琼对舒芬太尼诱发的恶心呕吐的抑制效果更好，且不会影响镇痛效果，同时缓解负性情绪，提升生存质量。