黄丽萍

(丰城市人民医院麻醉科，江西 丰城 331100)

髋关节置换术是采用螺丝钉或骨水泥将人工假体固定于正常骨质上，以替代病变关节，从前恢复髋关节功能，缓解关节疼痛，改善生活质量，目前广泛用于骨关节炎、创伤性关节炎、股骨头坏死等疾病的治疗[1]。研究[2]证实，老年髋关节置换术中血流动力学异常以及术中出现认知障碍与术中麻醉密切相关，因此探索更为安全、理想的麻醉方案，减少对血流动力学的影响，减轻应激反应，保证麻醉及手术安全具有重要意义。右美托咪定(Dex)是一种具有较理想镇痛、镇静和减轻应激反应作用的选择性肾上腺素受体激动剂[3]，瑞芬太尼属阿片类强效镇痛药物，可在一定程度上减轻术中因麻醉不全所致的疼痛[4]，但何种剂量的Dex复合瑞芬太尼用于老年髋关节置换术中更为安全有效目前并无定论。本研究比较了采用不同剂量的Dex复合瑞芬太尼对老年髋关节置换术患者术中血流动力学及应激反应的影响，以期为临床选择麻醉方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年5月～2019年12月在我院行全麻髋关节置换术治疗的135例老年患者为研究对象，其中男75例，女60例，年龄60～88岁，平均(69.12±6.73)岁。纳入标准：①经影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折并符合髋关节置换术手术指征；②年龄≥60岁；③ASA分级Ⅱ级～Ⅲ级；④无麻醉相关药物过敏史或其他禁忌证；⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器严重疾病、严重循环系统疾病或凝血功能障碍者；②存在认知功能障碍或合并精神疾病者；③有严重心脑血管病史、既往患中枢神经系统疾病或长期服用镇静药者；④术中因意外情况中止手术或预计手术时间超出3h者。该研究经医院伦理委员会批准。采用随机数字表法分为三组，每组45例。各组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组基线资料对比(n=45)

1.2麻醉方法：135例患者均行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，术前禁食水，于术前30 min静脉推注咪达唑仑0.06 mg/kg(浙江九旭，国药准字H20113387，规格：1 ml:5 mg)。入室后建立静脉通道，检测生命体征，给予面罩吸氧(4 L/min)。三组均给予Dex(江苏恒瑞，国药准字H20110249，规格：2 ml:200 μg)复合瑞芬太尼(宜昌人福，0.5 μg/kg)麻醉。0.2 μg/kg组45例Dex剂量为0.2 μg/kg;0.5 μg/kg组45例Dex剂量为0.5 μg/kg;0.8 μg/kg组45例Dex剂量为0.8 μg/kg。完成泵注后给予Dex(0.3 μg/kg)持续泵注。静脉用药10 min，实施腰骶丛阻滞麻醉，术前10 min停用药物。安排有丰富临床经验的麻醉医师行腰丛-坐骨神经阻滞。

1.3观察指标：①术中血流动力学指标：于入室时(T0)、神经阻滞前(T1)、切皮时(T2)、术中30 min时(T3)和手术结束时(T4)监测患者HR与MAP水平；②应激反应指标：不良反应：于T0～T4各时点抽取肘静脉血3ml，离心后采用电化学发光法检测血浆Cor水平；③安全性评价：于试验期间记录各组不良反应发生情况。

2 结果

2.1各组不同时点血流动力学指标比较：T0时三组HR、MAP水平差异均无统计学意义(P>0.05)，0.5 μg/kg组T1～T4各时点HR均低于0.2 μg/kg、0.8 μg/kg组，差异有统计学意义(P<0.05)，三组T1～T4各时点HR均低于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)，0.2 μg/kg、0.8 μg/kg组T3、T4时MAP均明显低于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)，0.5 μg/kg组各时点MAP差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组不同时点血流动力学指标比较

2.2各组不同时点血浆Cor水平比较：T0时三组血浆Cor水平差异无统计学意义(P>0.05)，三组T1～T4各时点血浆Cor水平均低于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。0.5 μg/kg组T1～T4各时点血浆Cor水平低于0.2 μg/kg、0.8 μg/kg组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组不同时点血浆Cor水平比较

2.3安全性评价：试验期间三组均有低血压、心动过缓、恶心呕吐、寒战等不良反应，不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组不良反应发生情况比较[n(%),n=45]

3 讨论

髋关节置换术患者多为中老年人，其机体功能退化，麻醉耐受能力下降，麻醉及手术风险较高，术中血流动力学不稳定，因而对麻醉提出了更多挑战[5]。既往调查[6]显示，老年髋关节置换术患者受手术创伤、疼痛、术中牵拉等应激因素影响，易诱发不同程度的机体应激反应，影响血流动力学稳定[7]。过于剧烈的机体应激反应会诱发多种心脑血管事件，增加手术风险，并会造成免疫功能紊乱，导致术后并发症增多[8]。合理选择麻醉方案不仅能提高麻醉效果，还能维持术中血流动力学及各相关指标稳定，保障手术顺利进行。

Dex是一种起效快但毒性作用较轻的α2-肾上腺素受体激动剂，可通过作用于脊髓灰质后角致突触后膜超极化，抑制伤害性传入纤维积聚，减轻疼痛程度，并稳定术中血流动力学[9]。研究证实Dex能控制去甲肾上腺素合成与分泌，阻碍疼痛信号传导，并能触发自然非动眼睡眠状态，对睡眠、觉醒等生理过程发挥调解作用，进而具有镇痛镇静与催眠效能[10]。此外，Dex对呼吸系统无明显影响，可抑制炎性因子释放，改善老年髋关节患者术后早期认知功能，且不会诱发呼吸抑制[11]。但临床应用时何种剂量效果最佳目前存在争议。有学者认为以较高剂量的Dex(1.0 μg/kg)麻醉诱导镇静效果良好，能减少苏醒期躁动，但也有研究认为该剂量的Dex会影响术后恢复进程，增加不良反应，影响预后[3]。本研究发现，0.5 μg/kgDex复合瑞芬太尼可维持术中血流动力学稳定，并降低术中血浆Cor水平，减少应激反应，这可能与Dex能抑制交感神经兴奋性及内源性阿片类释放，镇静效果突出，且对呼吸系统影响较小有关。本研究还发现，采用0.2 μg/kg剂量的Dex可能影响麻醉效果及血流动力学稳定，而采用0.8 μg/kg剂量的Dex则可能增加呼吸抑制，影响血流动力学稳定，加大不良反应发生风险。而0.5 μg/kg剂量可在满足麻醉需要的同时维持血流动力学稳定，减少应激反应，且不增加不良反应，这与既往研究[3]结论一致，但李竞进等认为给予1.0 μg/kg剂量的Dex在改善老年髋关节置换术患者术后认知功能、减轻苏醒期躁动的同时，并未增加不良反应，这可能与所纳入对象在ASA分级、合并基础疾病等方面存在差异有关[12]。

综上所述，0.5 μg/kg Dex复合瑞芬太尼可维持老年髋关节置换术患者术中血流动力学稳定，抑制机体应激反应水平，且不增加不良反应风险。