游彭坤，罗鸿波，包章丽，邱婷婷

(宁德师范学院附属宁德市医院康复医学科，福建 宁德 352100)

有研究表明脑卒中后约25%～35%的患者伴发明显的吞咽障碍[1]，而脑干卒中患者伴发吞咽障碍的比例高至57%～69%[2]，脑干卒中后吞咽障碍患者往往出现咽期的吞咽障碍[3]。而吞咽障碍患者往往因为误吸引发肺炎，或者因为进食不足、脱水等导致营养不良，从而影响后续的康复进展，严重影响患者的生活质量甚至危及生命[4]。

既往对于咽期吞咽功能障碍患者的康复治疗手段均以非手术治疗为主，但效果都不尽如人意。既往的文献报道，通过表面肌电生物反馈(sEMG-BFB)及神经肌肉电刺激(NMES)技术可明显提高患者的吞咽功能[5]，但之前的研究大部分是通过将经口进食作为观察患者预后的指标，然而目前对时空参数的观察研究还较少。

本研究拟在对患者进行常规吞咽功能训练的基础上辅以表面肌电生物反馈及神经肌肉电刺激治疗，并对咽期时空参数进行量化分析，旨在进一步评价sEMG-BFB及NMES技术治疗手段对脑干卒中后并发吞咽功能障碍的患者咽期活动的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年4月～2019年6月宁德师范学院附属宁德市医院收治的58例脑干卒中后并发咽期吞咽功能障碍的患者。纳入标准：①符合脑干卒中诊断标准；②经吞咽造影检查确认有明显的吞咽功能障碍；③意识清醒且无严重认知障碍，能配合检查及训练；④18岁<年龄<80岁；⑤病程1个月内。排除标准：①意识不清，生命体征不平稳，有严重心肺肾等脏器疾病；②严重认知障碍；③严重肺部感染；④安装心脏起搏器；⑤既往有鼻咽癌放疗史或其他有头颈部结构性异常。其中脑梗死41例，脑出血17例。将上述58例患者根据随机数字表法将其分为常规训练组和联合治疗组，常规训练组30例，其中男22例，女8例；年龄45～75岁，平均(61.97±9.47)岁；病程7～28 d，平均(16.37±5.57)d。联合治疗组28例，其中男17例，女11例；年龄41～78岁，平均(63.14±9.40)岁；病程6～33 d，平均(18.11±7.67)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经过医院伦理委员会审核批准，患者或其家属均知情并已签署知情同意书。

1.2评定方法：常规吞咽训练前和训练4周后分别对常规训练组和联合训练组患者的才藤吞咽功能评分、食管上括约肌(UES)开放程度、咽期通过时间(PTT)。进行测定。

1.3治疗方法：常规训练组患者采用单纯吞咽功能训练方式进行训练；联合治疗组在上述的基础上另外辅以sEMG-BFB及NMES治疗。两组患者进行的训练次数均为每周6次×4周。

1.3.1常规吞咽康复训练包括:①吞咽基础训练比如口颜面运动训练(1次/d，30 min/次)、口颜面感觉功能训练(1次/d，15 min/次)；②摄食训练，包括进食姿势调整、食物调整及吞咽辅助手法，训练需因人而异，治疗师通过对患者患病前不同的饮食习惯及爱好从而设计出各种不同性状、易于吞咽且具有一定治疗作用的食物，如豆腐脑、米糊、酸奶等，根据患者的恢复情况再逐渐过渡到以固体食物为主。

1.3.2sEMG-BFB联合NMES治疗组：使用深圳市科瑞康实业有限公司生产的AM1000A生物反馈神经功能重建治疗仪。采用2～2 000 μv峰值检测，输出电流:0～50 mA，脉冲宽度:50～600 μs，刺激频率1～250 Hz，刺激持续时间2～20 s，间歇时间1～8 s。治疗时取坐位，并保持周围环境安静，两块主电极分别紧贴于患者的舌骨上缘、患者舌骨与下颌连线中点，参考电极紧贴于主电极旁开2 cm处，2次/d，20 min/次。NMES购自石家庄渡康医疗器械有限公司，治疗前先用75%酒精在患者颈部消毒，并贴好电极。神经肌肉电刺激电极放置方法：通道1：两个电极均置于患者颈正中线右侧，最下方电极恰紧贴于患者甲状软骨上切迹上方水平；通道2：两个电极均置于颈正中线左侧，最下方电极紧贴于患者甲状软骨上切迹上方水平。选用双向方波，脉冲周期：8～25 ms，脉冲宽度：0.12～0.3 ms，1次/d，20 min/次。

2 结果

2.1两组患者才藤吞咽功能评分比较：治疗前两组患者才藤吞咽功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)。而训练治疗4周后两组患者该评分均较训练治疗前明显地提高，且差异有统计学意义(P<0.01)，而且联合治疗组患者明显好于常规训练组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 治疗前后两组才藤吞咽功能评分比较分)

2.2两组患者UES开放程度及PTT治疗前后及组间比较：两组患者治疗前UES完全开放率、PTT差异均无统计学意义(P>0.05)。而训练治疗4周后两组患者UES完全开放率、PTT均较训练治疗前明显地提高，且差异有统计学意义(P<0.05)，而且联合治疗组患者明显好于常规训练组患者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者UES开放程度、PTT治疗前后及组间比较

3 讨论

吞咽是由一群高度复杂但彼此协调的肌肉与多个器官共同完成的动作，脑干的中央模式发生器控制和管理着整个吞咽运动的过程[6]。与大脑半球卒中相比，脑干卒中后主要影响咽期吞咽功能[7]，症状更为明显。随着咽反射的建立，大部分大脑半球卒中后患者2周内均可恢复经口进食；而经历脑干损伤后的患者均不太可能自行恢复经口进食[8]。

目前临床上对于脑干卒中后并发吞咽功能障碍患者的治疗手段主要以非手术方式为主，但对于脑干卒中后伴发吞咽功能障碍患者治疗效果欠佳。兰月等使用高分辨率固态测压系统(HRM)评价了sEMG-BFB及NMES技术对脑干损伤后神经源性吞咽障碍患者咽部及UES功能的疗效[9]。他们发现患者经sEMG-BFB后，其UES松弛持续时间和咽部收缩持续时间均出现了明显的增加；而患者经NMES治疗后其咽部收缩速率均降低，但咽部收缩持续时间明显增加。当以低电流水平对皮肤或口腔黏膜施加电刺激时，其激活表面层中的感觉神经末梢，从而向中枢神经系统提供感觉反馈。 随着电流幅度的增加，电场可以使位于皮肤表面下方的肌肉中的神经末梢去极化，并且可以随着密度递减而扩散以产生肌肉收缩[10]。

本研究显示，在训练治疗前两组患者的才藤吞咽功能评分、UES完全开放率及PTT基线评分差异无统计学意义。在训练治疗4周后，两组患者的才藤吞咽功能评分、UES完全开放率、PTT均较训练治疗前明显好转，而且联合治疗组患者的上述指标明显好于常规训练组患者。具体原因可能是：①sEMG-BFB主要用于肌肉增强训练，属于正反馈训练模式，将EMG输出信号显示给患者，可以提高该患者对吞咽运动训练的兴趣，使其能够更有效频繁地控制吞咽动作，通过不断的强化刺激，最终能够有效提高吞咽肌的收缩功能。②sEMG-BFB对吞咽功能的刺激可引起条件反射，从而正反馈作用于大脑皮层，进一步增强吞咽中枢的兴奋性，最终促进大脑神经功能的重塑[11]；③sEMG-BFB可通过定向设置靶目标值从而进一步促进患者对吞咽功能进行定向诱导强化[12]。

与此同时，联合治疗组还额外增加了吞咽NMES，NMES可通过低频脉冲电流持续刺激患者的神经或肌肉使其收缩，进而有利于恢复患者的运动功能[13]。NMES仪在临床中应用广泛，该刺激仪主要采用两通道：一方面通过电流刺激周围神经引起吞咽肌收缩；另一方面通过增加的咽喉部感觉信号传递产生的冲动重复刺激大脑皮层，进一步促进大脑皮层的功能重塑，最终有效的恢复患者的吞咽肌，使其恢复正常的吞咽模式[14]。外国学者Gupta等[15]的研究证实，经过吞咽神经肌肉电刺激治疗后，患者的喉提升高度得到明显提升，进而促进了脑干卒中后患者吞咽功能的恢复。

本研究结果表明，sEMG-BFB及NMES联合常规吞咽训练治疗能够显著改善脑干卒中后患者的吞咽功能障碍。