周 利

(简阳市妇幼保健院，四川 简阳 641400)

特殊部位子宫肌瘤是指生长在阔韧带、宫颈、峡部宫角等部位的子宫肌瘤，肌瘤切除术是具有手术指征的子宫肌瘤患者常用的方法，其中以开腹或腹腔镜为主。开腹子宫肌瘤切除术(TAM)对于肌瘤部位、大小、数目等无明显限制，能够彻底关闭瘤腔，但手术创伤大、术后恢复慢，对患者的卵巢功能影响较大，不利于患者的再生育。腹腔镜下子宫肌瘤切除术(LM)作为一种微创术式，具有创伤小、恢复快的特点，并且能够保证患者子宫解剖结构的完整性，保留生育功能，是子宫肌瘤治疗的不二选择，但LM治疗特殊部位子宫肌瘤的手术难度较大，术中可能转为开腹，对患者造成二次伤害[1]。近年来随着腹腔镜技术的发展，LM治疗特殊部位子宫肌瘤的疗效得到部分学者的认可，但仍缺乏循证医学的研究依据，为此本文进行了相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年5月～2020年5月我院的特殊部位子宫肌瘤患者87例，简单随机将其分为TAM组和LM组。TAM组43例，年龄26～49岁，平均(38.28±6.19)岁，产次1～3次，平均(2.07±0.25)次，子宫肌瘤直径6.0～11.5 cm，平均(7.69±0.98)cm，子宫肌瘤部位：阔韧带肌瘤23例，宫颈肌瘤10例，峡部肌瘤8例，宫角肌瘤2例。LM组44例，年龄26～49岁，平均(38.96±6.59)岁，产次1～3次，平均(1.98±0.23)次，子宫肌瘤直径6.0～11.5 cm，平均(7.66±0.95)cm，子宫肌瘤部位：阔韧带肌瘤25例，宫颈肌瘤9例，峡部肌瘤8例，宫角肌瘤2例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者签署知情同意书。纳入标准：①初次发病的单发肌瘤患者；②子宫肌瘤部位位于阔韧带、宫颈、峡部、宫角肌等特殊部位。 排除标准：①既往有开腹或腹腔镜手术史者；②合并有凝血、免疫等功能障碍者；③子宫内膜恶性肿瘤者。

1.2方法：TAM组进行TAM，患者全身麻醉，取仰卧位，常规开腹进入腹腔，切开肌部位的包膜，剔除肌瘤组织，使用可吸收线缝合切口，逐层关闭腹腔。

LM组进行LM，患者全身麻醉，取膀胱截石位，置入举宫器，采用三孔穿刺法建立人工气腹，腹压为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，置入trocar并置镜(10 mm)，另外两个穿刺点位于左右髂前上棘与脐连线处。使用腹腔镜探查子宫肌瘤部位，根据不同部位进行手术。阔韧带肌瘤：于瘤核、同侧输尿管处进行探查，打开阔韧带前叶，钝性分离肌瘤组织。宫颈肌瘤：观察膀胱、直肠与肌瘤的位置关系，下推膀胱或直肠，反折腹膜暴露瘤核，瘤核与浆膜层交界处注入垂体后叶素(6 U)，同时静脉滴注宫缩素(20 U)，使用单级电钩切开肌瘤包膜暴露肌瘤，在齿抓铅下牵拉瘤体，同时电凝离断，钝性分离肌瘤表面组织。峡部肌瘤：观察膀胱、子宫下段与肌瘤的位置关系，注射垂体后叶素后切开肌瘤表面，暴露瘤核后将其剥除。宫角肌瘤：瘤体交接壁处注入垂体后叶素，于宫角做一斜型切口，分离游离组织，于蒂部套扎。术后常规冲洗、留置引流管，术闭。

1.3观察指标：观察两组的手术情况、应激反应和炎性因子水平、卵巢分泌功能情况。手术情况为手术时间、手术出血量、术后排气时间、留置导尿时间、留置引流管时间、住院时间。应激反应和炎性因子水平分别于手术前后使用酶联免疫吸附剂测定患者的去甲肾上腺素(NE)、白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平， 使用放射免疫法测定皮质醇(Cor)水平。卵巢分泌功能情况分别于手术前后使用放射免疫分析法测定患者的卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

2 结果

2.1两组的手术情况对比：LM组的手术时间长于TAM组，手术出血量低于TAM组，术后排气时间、留置导尿时间、留置引流管时间、住院时间短于TAM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2两组应激反应和炎性因子水平对比：术前两组Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后LM组的Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α低于TAM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组应激反应和炎性因子水平对比

2.3两组的卵巢分泌功能对比：术前两组FSH、LH、E2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后LM组的FSH、LH、E2高于TAM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组卵巢分泌功能对比

3 讨论

特殊部位子宫肌瘤是子宫肌瘤的一种类型，肌瘤在阔韧带、宫颈、峡部宫角等部位生长，虽为良性肿瘤，但存在恶性发展的可能，患者可伴有月经异常、阴道分泌物异常、下腹不适、不孕等症状[2-3]。特殊部位子宫肌瘤的生长部位特殊、结构复杂，手术切除的难度较大，TAM能够在直视下切除肌瘤，不受肌瘤部位、大小、数目等因素的影响，治疗效果显著，但手术创伤较大，并且易影响患者的卵巢功能，不利于有生育要求的患者[4]。腹腔镜作为临床上常用的微创术式，LM对于子宫肌瘤的疗效得到了临床的认可，但在特殊部位子宫肌瘤的治疗中仍存在一定的争议[5]。岳莉的研究[6]中表示，特殊部位子宫肌瘤术中容易损伤输尿管而出现大出血现象，手术困难程度较大，为了减少输尿管损伤继而转为开腹手术。也有学者认为，腹腔镜下微创手术治疗特殊部位子宫肌瘤可降低对卵巢内分泌功能的影响,且术后疼痛、应激反应轻[7]。

本研究中，LM组的手术时间长于TAM组，手术出血量低于TAM组，术后排气时间、留置导尿时间、留置引流管时间、住院时间短于TAM组，说明LM治疗特殊部位子宫肌瘤相比TAM增加了手术时间，但手术的创伤小，患者术后恢复快。分析原因：LM术中无法用手对脏器进行直接接触，主要通过各种手术器械来分离肌瘤组织，从而增加了手术时间，LM相对于TAM的手术切口小，能够降低手术对患者的创伤，从而起到减少手术出血，促进患者术后恢复的作用[8]。

Cor、NE是临床上常用的应激指标，当机体受到刺激时水平升高，能够反映患者的应激反应程度。IL-1、IL-6、TNF-α是临床上常用的炎性反应指标，手术过程中的创伤导致机体释放大量的炎性因子，参与炎性反应，能够在一定程度上反映组织的损伤程度[9]。本研究中，术后LM组的Cor、NE、IL-1、IL-6、TNF-α低于TAM组，说明LM治疗特殊部位子宫肌瘤相比TAM能够降低患者术后的应激反应和炎性因子水平。分析原因：LM通过建立人工气腹来避免腹腔内的组织暴露在空气中，在监视器下使用加长的手术器械来切除肌瘤组织，能够减少对腹腔的牵拉，从而起到降低患者的应激反应和炎性因子水平的作用[10]。

FSH、LH能够促进卵泡成熟，促进雌激素、排卵的生成和维持，E2是由卵巢分泌的性激素，子宫肌瘤切除术由于对患者子宫的创伤，导致卵巢的供血受到影响，术后患者的FSH、LH、E2水平能够反映患者卵巢分泌功能的恢复情况[11]。本研究中，术后LM组的FSH、LH、E2高于TAM组，说明LM治疗特殊部位子宫肌瘤相比TAM有利于患者卵巢分泌功能的恢复。可能原因：LM相比TAM对患者造成的创伤更小，同时术中在垂体后叶素、宫缩素的辅助下使卵巢的供血得到改善，从而促进患者巢分泌功能的恢复[12]。

综上所述，LM治疗特殊部位子宫肌瘤的手术创伤小，能够降低患者术后的应激反应和炎性因子水平，有利于患者卵巢分泌功能的恢复，值得应用。