杨中鹏

(天津市宝坻区人民医院呼吸内科,天津 301800)

咳嗽是人体一种保护呼吸道的自然反射，咳嗽反射能够有效清除呼吸道异物，提高肺的廓清能力，减少误吸的发生。人体延髓中有一群细胞组成“咳嗽”中枢，当人体呼吸黏膜接受刺激，达到阈上电位刺激，引起神经冲动，神经冲动会沿迷走神经、舌咽神经、三叉神经等传入神经中枢，咳嗽中枢兴奋后，沿喉下神经、膈神经、脊神经将冲动传导至可引起咳嗽的部位或肌肉，如咽肌、声门、膈肌、呼吸肌等，并由这些肌肉或部位协调动作导致咳嗽发生，产生气道廓清作用。但是近年临床研究[1]表明，行气管切开患者、脑梗死合并肺感染患者、脑外伤患者、严重气道损伤患者常出现咳嗽反射减弱，严重影响气道廓清，影响患者的预后。同时临床上治疗咳嗽反射减弱患者的方式较少，外耳道末梢神经刺激可兴奋耳道皮肤内的迷走神经的细小分支，从而引起一连串的反射，从而产生咳嗽反射[2-3]。本文探讨外耳道末梢神经刺激对咳嗽反射减弱患者血气指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年10月～2020年10月诊治的84例咳嗽反射减弱患者作为研究对象，依据随机数字表法均分为干预组和非干预组。干预组男28例，女14例；年龄51～67岁，平均为(59.65±7.28)岁；病程12～56 d，平均为(34.57±11.02)d。非干预组男27例，女15例；年龄51～68岁，平均为(59.63±7.30)岁；病程12～56 d，平均为(34.48±11.01)d。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①确诊为咳嗽反射减弱患者；②经过外耳道神经末梢阈上刺激成功诱发咳嗽反射者；③知情本次研究，签署知情同意书者。排除标准：①精神、意识或视觉、听力障碍者；②未成功诱发咳嗽反射患者；③伴有严重心脑血管疾病，肝肾功能不全者；胸痛、腹痛患者；④无法配合完成本次研究者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：两组患者均给予常规治疗，其中非干预组不进行外耳道末梢神经刺激。干预组给予外耳道末梢神经刺激干预，具体步骤：①充分向患者沟通外耳道神经末梢刺激安全性，并进行心电、血压、血氧饱和度监护；②患者取卧位，头侧抬高30°或头偏向一侧，充分暴露操作外耳；③准备无菌棉签、洞巾、睿德Riester型电耳镜、医护人员2名；④医护人员进行手消毒、佩戴口罩、帽子、佩戴手套；⑤铺设无菌洞巾，行电耳镜检查，根据外耳道的直径选用口径适当的耳镜，检查者一手牵拉耳廓使外耳道变直，另外一手将耳镜轻轻置入外耳道，耳镜不超越外耳道1/3，进行常规外耳道检查，排除该操作禁忌证，如外耳道感染，鼓膜破裂，中耳炎等；⑥清除外耳道分泌物；⑦在外耳道镜监视下，助手沿外耳道后壁将无菌棉签轻轻深入外耳道，棉签在电耳镜监控下缓慢伸至外耳道后壁，应用无菌棉签摩擦患者外耳道后壁皮肤，诱发患者咳嗽反射，成功诱发患者咳嗽后立即撤出棉签及电耳镜。若操作3次以上未诱发患者咳嗽，建议停止操作；⑧密切观察患者咳嗽、咯痰反射，观察患者排痰情况，排痰后痰液收集指定容器中，并进行痰液处理。观察患者心率、心律、血氧，为患者监测血压；⑨撤出电耳镜、棉签、洞巾。予电耳镜消毒，备下次应用。

1.3观察指标：①临床疗效：治疗后咳嗽反射分级量表评分判定为0分，咳嗽反射恢复正常判定为显效；治疗后咳嗽反射分级量表评分判定为1分，咳嗽反射明显改善判定为有效；治疗后咳嗽反射分级量表评分判定为≥2分，咳嗽反射障碍严重正常判定为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。②咳嗽反射分级量表评分：总分为0～5分，评分越高说明咳嗽反射障碍严重。③血气指标：分别于治疗前及治疗2周后行动脉穿刺采血，采用血气分析仪(型号：GEM3000，美国贝克曼公司生产)测定血清酸碱度值(pH)、动脉血二氧化碳(PaCO2)和动脉血氧分压(PaO2)。④不良反应发生情况：包括听力下降、耳鸣、眩晕、心动过缓等。

2 结果

2.1两组临床疗效比较：相比非干预组的总有效率，干预组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)，n=42]

2.2两组咳嗽反射分级量表评分比较：两组干预前咳嗽反射分级量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后均显著下降，且相比非干预组，干预组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组咳嗽反射分级量表评分比较分,n=42)

2.3两组血气指标比较：两组干预前pH、PaCO2、PaO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后pH、PaO2均显著上升，且相比非干预组，干预组升高更显著；PaCO2均显著下降，且相比非干预组，干预组降低更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血气指标比较

2.4两组不良反应发生情况比较：干预组和非干预组的不良反应发生率分别为7.14%和2.38%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%),n=42]

3 讨论

咳嗽是一个重要的防御机制，帮助清除呼吸道的分泌物，但脑卒中患者咳嗽受损并增加胸部感染风险[4-5]。并且有研究[6]报道，经颅磁刺激能够诱发呼气肌反应，改善咳嗽反射。同时体内的第10对脑神经——迷走神经，包含有运动和感觉两种神经纤维，与其他脑神经相比，迷走神经行程最长，分布也广，从运动器官到感觉器官，从颈部到胸腔，直至腹腔。它不仅分支管理喉头黏膜传来的感觉，而且还分出小支延伸到外耳道，特别是外耳道后壁的皮肤上有不少它的小分支[7]。刺激外耳道后壁皮肤，可兴奋耳道皮肤内迷走神经的细小分支，从而引起一连串的反射，促进咳嗽反射恢复[8]。

本研究结果发现，应用外耳道末梢神经刺激治疗患者的总有效率优于未干预患者，且患者的咳嗽反射分级量表评分明显低于未干预患者。分析其原因，外耳道分布着许多迷走神经，对外耳道皮肤用无菌棉签摩擦，能够刺激迷走神经的细小分支，进而引起全身机体反射，诱发呼气肌反应，进而诱发患者咳嗽。

另外，咳嗽会排出呼吸道异物，廓清气道，使得呼吸更加通畅，血液氧气含量增加，改善患者血气指标。本研究发现，应用外耳道末梢神经刺激治疗患者的pH、PaO2改善率明显高于未干预患者，PaCO2明显降低，改善率优于未干预患者，应用外耳道末梢神经刺激治疗安全性较高。

综上，应用外耳道末梢神经刺激治疗咳嗽反射减弱患者效果显著，明显降低咳嗽反射分级量表评分，改善血气指标。