董权平，张逸询，钟振威

(中山大学附属东华医院心血管内科，广东 东莞 523000)

致命性胸痛在临床上较为常见，其诊断工作对患者预后的改善至关重要，其中急性心肌梗死和急性主动脉夹层的发生率较高，且鉴别诊断较为困难，特别是4 h内胸痛处理尤为棘手[1]。因大部分心肌梗死患者肌钙蛋白没有明显升高，其中主动脉夹层的误诊对治疗影响较大[2]。使用肝素，负荷剂量的双联抗血小板药物加重主动脉夹层的病情，行主动脉CTA诊断夹层的灵敏度和特异度均超过95%[3]。但会造成开通冠脉时间延长，增加心肌的坏死数量，且检查过程有一定风险，对患者预后不利。目前心电图是胸痛鉴别诊断最常用的检查手段，但因心电图早期表现不典型，需复查心电图判断有无动态改变及复查肌钙蛋白有进行性升高才可以明确诊断，会耽误开通血管的时间。为此，本探究探讨了血清D-二聚体、心脏肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)及血压变化在急性心肌梗死和主动脉夹层诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年1月～2020年2月间以剧烈胸痛为首发症状在本院就诊的急性心肌梗死患者和主动脉夹层患者154例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。入选标准：①经冠脉造影或主动脉CTA检查确诊；②首次发病，自愿参与本研究。排除标准：合并免疫系统疾病、严重感染性疾病，恶性肿瘤的患者。根据出院诊断分为急性心肌梗死组121例，急性主动脉夹层组33例。急性心肌梗死组中男103例，女18例；年龄31～67岁，平均(55.44±12.26)岁。急性主动脉夹层组中男31例，女2例；年龄33～69岁，平均(50.33±10.74)岁。性别、年龄在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:患者均在入院后10 min内进行常规心电图检测，并测量血压，记录收缩压和舒张压水平。入院后20 min内采集患者外周静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min，检测血清D-二聚体、cTnI水平。根据患者的初步诊断，入院后90 min内行冠脉造影或主动脉CTA检查，诊断急性心肌梗死或急性主动脉狭窄。

2 结果

2.1两组患者血清D-二聚体、cTnI及血压变水平比较:急性主动脉夹层组血清D-二聚体、收缩压、舒张压明显高于急性心肌梗死组，差异有统计学意义(P<0.01)；急性主动脉夹层组血清cTnI明显低于急性心肌梗死组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者血清D-二聚体、cTnI及血压变水平比较

2.2血清D-二聚体、cTnI、血压对急性心肌梗死的诊断价值分析：ROC曲线分析显示，血清D-二聚体、cTnI、收缩压、舒张压单独检测在急性心肌梗死诊断中均具有一定价值；血清D-二聚体、cTnI、收缩压、舒张压联合检测的灵敏度、特异度、准确度均明显高于各指标单独检测。见表2。

表2 血清D-二聚体、cTnI、血压对急性心肌梗死的诊断价值分析

2.3血清D-二聚体、cTnI、血压对急性主动脉夹层的诊断价值分析：ROC曲线分析显示，血清D-二聚体、cTnI、收缩压、舒张压单独检测在急性主动脉夹层诊断中均具有一定价值；血清D-二聚体、cTnI、收缩压、舒张压联合检测的灵敏度、特异度、准确度均明显高于各指标单独检测。见表3。

表3 血清D-二聚体、cTnI、血压对急性主动脉夹层的诊断价值分析

3 讨论

D-二聚体为纤维蛋白降解产物，能够反映机体的纤溶情况。临床研究显示，急性心肌梗死、急性主动脉夹层发病机制存在一定程度的差异，其中急性心肌梗死为冠状动脉内急性血栓形成导致血流中断，其主要病理基础为血小板聚集，在发病过程中，纤维蛋白参与有限，造成D-二聚体值改变并不明显[4]；急性主动脉夹层是由于动脉内膜撕裂导致凝血机制激活形成血栓并大量积聚于主动脉假腔内，导致D-二聚体水平会异常升高。cTnI在临床中逐渐取代肌酸激酶同工酶成为评估心肌损伤的金标准，广泛用于急性胸痛、心肌梗死的临床诊断，尤其对急性心肌梗死的早期诊断并及时给予再灌注治疗，能够明显降低患者死亡率[5]。血压升高是主动脉夹层患者的典型临床症状，但就诊时血压正常不能排除主动脉夹层。

本研究结果显示，急性主动脉夹层组血清D-二聚体、收缩压、舒张压明显高于急性心肌梗死组，血清cTnI明显低于急性心肌梗死组。提示血清D-二聚体、cTnI、收缩压和舒张压能够用于急性心肌梗死与急性主动脉夹层的鉴别诊断。进一步分析显示，血清D-二聚体、cTnI、收缩压、舒张压单独检测在急性心肌梗死和急性主动脉夹层的诊断中均具有一定价值；且联合检测的灵敏度、特异度、准确度均明显高于各指标单独检测。胸痛是急诊科就诊的常见症状，其中心源性胸痛占用较高比例，同时胸痛原因多，病变部位与疼痛部位、疼痛程度并非与最终诊断疾病典型表现一致。对急诊胸痛患者的快速诊断，是合理制定抢救措施，降低患者死亡率的基础。因此，血清D-二聚体、cTnI、收缩压、舒张压作为简单易行的指标在急诊胸痛患者诊断中具有重要意义。