刘新桥

(长沙市中心医院，湖南 长沙 410000)

甲状腺乳头状癌为常见甲状腺癌，占甲状腺癌80%以上，临床针对该病患者治疗，首先会对疑似患者进行触诊或甲状腺， 再行B超明确有无甲状腺结节，依据 B 超分析结节的特点(位置、大小、质地、形状、边界、有无钙化等)，判断结节良恶性，考虑是否进行手术治疗亦或是保守治疗，以期阻止或延缓疾病进一步发展，延长患者生存周期[1-3]。该病发生原因医学界至今尚未完全掌握，但值得肯定的为，其与激素、遗传与环境等因素密切相关。该病早期患者无明显不适感受，多是无意间发现颈部包块或经颈部超声检查时候诊断出，但首发症状为颈部无痛性肿块，且随吞咽动作上下移动，少部分患者可出现声音嘶哑、吞咽困难与压迫感等症状。值得注意的是，因该病为缓慢性发展慢性疾病，早期症状不显著，多不引起患者注意，且部分患者早期虽已发现异常，但因无典型不适感受，对疾病不重视，导致病情迁延，当其出现不适症状入诊治疗时，疾病多进入中晚期，错过最佳治疗时机，增添患者痛苦[4-5]。由此可知，及时采取有效诊断手段，尽早发现，及时治疗为提升患者生存质量的关键。纵观临床针对甲状腺乳头状癌患者诊断方式中，常应用超声造影进行诊断，且经临床证实，肿瘤生长与转移中新生血管在其中占重要作用，由此提示临床是否可通过探析甲状腺乳头状癌的超声造影特征及其与微血管密度(MVD)的关系，更好地评估患者病情进展，为临床治疗工作提供指导意见，此次研究，即选取相应患者展开研究，本次研究经过本院医学伦理委员会同意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2018年10月～2020年10月收治的94例甲状腺乳头状癌患者，均对其进行超声造影检查，94例患者中，男59例，女35例，年龄24～76岁，平均(50.06±3.07)岁，94例病灶均为单发，左侧、右侧分别为49例、45例，病灶直径5.12～20.44 mm，平均(12.78±1.76)mm。入选标准：①年龄均≥18岁；②病灶直径≥5 mm；③均经手术病理组织检查结果确诊为甲状腺乳头状癌；④临床资料完善；⑤知情研究，签署同意书；⑥均进行超声造影检查。 排除标准：①合并肝、肺等其他恶性肿瘤患者；②认知功能异常者；③精神疾病者；④依从性较差者。

1.2方法:对所选94例甲状腺乳头状癌患者均进行超声造影检查，具体方法如下。

采取本院彩色多勒普超声诊断仪(西门子；Acuson Sequoia 512)及宽频线阵探头，频率7 MHz，机械指数0.32。二维超声检查：指导患者头后仰，使颈部充分暴露，对甲状腺与颈部淋巴结进行扫描，待可视全部甲状腺结节与四周甲状腺实质时视为最佳切面。

将混有白色冻干粉的生理盐水(5 ml)震荡，使其形成微泡混悬液，配制完成后，经患者肘静脉注入混悬液后，再次予以5 ml生理盐水进行冲洗。注意，造影剂注入同时需按下动态存储键与记时键，便于动态显示造影过程。最后将成像影像储存硬盘中。图像分析：在专用软件Tom Tec上，对动态图像病灶内、周围正常实质内进行感兴趣区勾画，分析造影剂干预后增强情况，纵坐标为增强强度，横坐标为时间，进行时间-强度曲线(TIC)绘制，此外，还需将病灶组织与周围正常组织的2条TIC显示出。免疫组织化学检查与MVD计数：将手术切除组织(石蜡包埋)，按照4 μm厚度标准进行切片处理，选取鼠抗人CD31单克隆抗体，采取免疫组织化学SP法常规处理，二氨基联苯胺(DAB)显色，苏木素进行复染，常规进行脱水封片等后续处理。MVD计数：可见棕黄色单独存在的内皮细胞记作1个血管。针对管腔>8个红细胞直径，同时伴有硬化区，肿瘤细胞稀疏区与接近正常甲状腺组织区域的MVD进行计数处理。首先在显微镜100倍光照镜下确定MVD最高区域，再将倍数调整为200，对5个视野内微血管数进行计算，取微血管数均数为MVD值。

1.3观察指标：①观察不同部位超声造影特征。包括甲状腺乳头状癌肿瘤组织、周围甲状腺组织平均渡越时间(mTT)、最大峰值强度(IMAX)、始增时间(RT)、达峰时间(TTP)； ②观察不同区域超声造影特征。包括中心区域、边缘区域； ③观察不同MVD超声造影特征。包括高MVD组、低MVD组。高MVD：MVD>48个/高倍视野，低MVD：MVD≤48个/高倍视野； ④观察超声造影与MVD相关性分析结果。

2 结果

2.1不同部位超声造影特征比较：与周围甲状腺组织相比，甲状腺乳头状癌肿瘤组织mTT更长，IMAX占比更低，差异有统计学意义(P<0.05)；但不同组织间RT、TTP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同组织超声造影特征比较

2.2不同区域超声造影特征比较：与甲状腺乳头状癌肿瘤组织中心区域相比，边缘区域mTT更短，RT更长，差异有统计学意义(P<0.05)，IMAX、TTP组织间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 中心区域与边缘区域超声造影特征比较

2.3不同MVD超声造影特征比较：高MVD组与低MVD组RT、TTP组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但较之低MVD组，高MVD组IMAX、mTT更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同MVD超声造影特征比较

2.4超声造影与MVD相关性分析：应用Spearman相关性分析结果显示，mTT、TTP与MVD无相关性，RT与MVD成负相关，IMAX与MVD成正相关。见表4。

表4 超声造影与MVD相关性分析

3 讨论

甲状腺乳头状癌具有生长缓慢、病史长、局部早期易发生淋巴结转移等特点。研究报道，近年来，受环境与饮食习惯等影响，该病发生率显著升高，虽其预后效果较好，但前提为尽早发现，积极治疗，阻碍其向晚期进展，使其在最佳治疗时期接受治疗，由此可知，有效的诊断手段即在其中起到关键性作用[6-7]。 对甲状腺乳头状癌患者深入研究发现，该病为血管依赖性病变，该肿瘤生长、侵袭、转移的过程与肿瘤新血管生成密切相关，即新生血管能为肿瘤生长提供机会。如肿瘤内出现大量壁薄且基底膜不完整新生血管时，肿瘤细胞更易获取较为丰富的营养与氧气，能促使肿瘤细胞逃出血管，因浸润与转移潜能增加，新生血管会改变灌注量与毛细血管通透性，最终形成影像异常的病理基础[8-9]。而MVD为血管生成标志物，其密度高低与血管生成程度密切相关，为显示血管生成的金标准，由此可知，通过观察MVD有助于判定甲状腺乳头状癌患者病情与预后。值得注意的是，虽MVD在该类患者中应用价值极高，但测量该指标数值时仅能在术后进行测量，不能满足术前评估肿瘤血管生成条件，因此，有学者提出，是否可超声造影入手，观察甲状腺乳头状癌超声造影特征与MVD关系，以期弥补术前无法测量MVD缺憾，此次研究，遂选取相应患者均开展超声造影[10]。 超声造影为临床近几年来发展的新技术，具有经济实惠、方便、无创、辐射低等优势在临床各科室疾病诊断中广泛应用，亦为诊断与处理甲状腺结节常用影像学检查手段。分析其作用机理，其主要是依靠结节二维征像实现，对甲状腺乳头状癌患者检测时，检验医师能实时动态观察到被检者肿瘤组织微循环血流灌注情况，能较好地进行肿瘤定性判断，亦能反映肿瘤病理状况。而检测过程中应用到的为微泡造影剂，直径为2.5 μm，与正常红细胞血流动力学相似，能较为准确地将血流灌注状态反映出，将病灶血流状况与组织灌注清晰展示出，在甲状腺乳头状癌早期筛查与甲状腺癌诊断中应用价值较高。但值得注意的是，对该类患者超声造影检查中，对超声特征表现定义存在些许争议，如有学者认为甲状腺乳头状癌患者超声造影特征表现为“快进快出”多为高增强。有学者认为缓慢进入，峰值较周围正常甲状腺组织低。更有甚者认为该类患者超声表现为不均匀低增强，且为延迟增强。因此，探析甲状腺乳头状癌患者具体超声造影特征意义重大。此次研究对本院选取的患者均进行超声造影检查，研究结果显示，与周围甲状腺组织相比，甲状腺乳头状癌肿瘤组织mTT更长，IMAX占比更低；但不同组织间RT、TTP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明该类患者主要以不均匀低增强为主，且患者最大血流灌注较周围甲状腺实质低，多缺乏血液供应。分析原因可能与肿瘤组织病理学特征有关，如甲状腺乳头状癌病灶浸润时，会破坏原有血管网络，使局部血液供应缺乏，导致局部坏死与钙化，进一步导致血管网络分布不均衡。此外，甲状腺癌患者发病早期时，微血数目相对较少，尚未形成动脉静瘘，造影剂摄入较少，致使造影峰值强度较低。而肿瘤外周血管较中心区域更为密集是肿瘤增强形态不规则与周边血管形成的病理基础，外周血管多是肿瘤细胞生长旺盛区域，随着临床深入研究发现，甲状腺乳头状癌患者肿瘤边缘区域MVD显著高于肿瘤中心区域，而常规超声检查时候较难观察肿瘤边缘癌细胞浸润程度与范围，但超声造影则在造影剂辅助下能将肿瘤周边浸润时所形成穿支血管显示出，且因肿瘤边缘区域中心区域血流灌注量大，因而边缘区域mTT更短，RT更长，本研究结果亦可证实上述分析正确。且观察不同MVD组超声特征发生，高MVD组与低MVD组RT、TTP组间比较，差异无统计学意义。但较之低MVD组，高MVD组IMAX、mTT更高，进一步说明肿瘤MVD越高，血流较为丰富，表示肿瘤生长较快，易出现营养物质与氧供应不足现象，肿瘤细胞极易发生变性，此时予以超声造影检查时，则出现增强不均匀表现，有利于临床医师术前评估患者患者肿瘤实际进展情况。最后分析IMAX发现，该指标能将进入病灶血管床微泡总量显示出，与组织血流灌注量密切相关，如病灶血管条数越多，血流灌注量则越丰富，进一步致使造影剂进入病灶总数增多，使信号显著增强。此次研究结果显示，mTT、TTP与MVD无相关性，RT与MVD成负相关，IMAX与MVD成正相关，表明甲状腺癌患者微血管数目存在较少，与低增强模式保持一致，提示临床可依据其辅助评定患者甲状腺结节良恶性。

综上所述，甲状腺乳头状癌的超声造影有明确增强表现，一定程度能将肿瘤微血管分布情况反映出，对临床定性诊断有指导意见，有助于临床医师依据术前诊断结果，准确评估受检者甲状腺组织病变情况，针对性制定治疗方案干预，最大程度延缓疾病进一步发展，提升患者生存质量。