李小娟，孙 博

(湘潭市中心医院麻醉科，湖南 湘潭 411100)

经皮肾镜取石术是当前治疗多发性肾结石的主要手段，操作步骤较简单，疗效好，在手术过程中对经皮穿刺时肌肉松弛要求较低，但在术中需要确保镇痛效果，因此大多选择全身麻醉，而全身麻醉需要使用较大剂量麻醉性镇痛药和镇静药，容易造成胃肠道反应和痛觉过敏，还会对血流动力学造成较大波动，影响患者术后康复[1]。而腰方肌阻滞(QLB)通过将麻醉药注射至腰方肌后侧，使其在椎旁扩散，产生阻滞效果，或许有较好的镇痛效果，在全身麻醉基础上减少全身麻醉过程中药物用量，改善血流动力学，因此观察全身麻醉联合QLB对经皮肾镜取石术患者术后痛敏反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：经患者与家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准，将我院2018年5月～2020年5月83例行经皮肾镜取石术患者按照计算机分组法分为对照组(n=41)和观察组(n=42)。对照组男19例，女22例；年龄30～66岁，平均(47.28±3.11)岁；肾结石30例，输尿管结石11例；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级21例。观察组男22例，女20例；年龄31～67岁，平均(48.86±3.08)岁；肾结石32例，输卵管结石10例；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级22例。上述资料两组患者对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合泌尿系统结石诊断标准[2]；②行经皮肾镜取石术；③体重指数18～30 kg/m2；④ASA为Ⅰ级～Ⅱ级。排除标准：①肝肾功能严重障碍；②药物过敏；③穿刺部位肿瘤。

1.2方法:两组患者入室后常规检测血压、心电图、血氧饱和度、心率(HR)、脑电双频指数，开放外周静脉通路，局部麻醉下行右侧桡动脉穿刺置管术，静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福，国药准字H20054171，规格：1 m1:50 μg)0.5 μg/kg，并为同一麻醉医生进行麻醉。

1.2.1对照组：采用全身麻醉，麻醉诱导：分别静脉注射咪达唑仑注射液(江苏恩华，国药准字H20031037，规格：2 ml:2 mg)0.05 mg/kg、异丙酚(西安力邦，国药准字H20010368，规格：10 ml:100 mg)2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏德源，国药准字H20060869，规格：10 mg)0.2 mg/kg，气管插管术后连接麻醉机进行机械通气，呼吸比1∶2，VT 8 ml/kg，使PETCO2维持在40～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。麻醉维持：静脉输注丙泊酚注射液(河北一品，国药准字H20093542，规格：20 ml：0.2 g)6 mg/kg·h、瑞芬太尼注射液(宜昌人福，国药准字H200301972，规格：1 mg)0.1 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)，脑电双频指数45～55、平均动脉压(MAP)70～105 mm Hg、心率60～100次/min。手术停止前15 min停止输注顺式阿曲库铵，缝皮结束后停止输注异丙酚和瑞芬太尼，视觉模拟量表(VAS)评分≥4分时静脉注射氟比洛芬酯50 mg镇痛，术后送至麻醉恢复室，达到拔管指标时拔除气管导管。

1.2.2观察组：采用QLB联合全身麻醉，QLB具体步骤：选择低频2～5 MHz超声探头(UP-2000)并用无菌保护套套好超声探头，将探头放置于肋缘和髂嵴连续中间，探头慢慢朝背侧追踪，找到“三叶草”征：腰方肌连接在椎体横突侧缘，腰大肌位于其前方，竖脊肌位于其后方。选择平面内进针法，在腰方肌前缘、腰方肌与胸腰肌膜前层间注射0.375%罗哌卡因注射液(广东嘉博制药，国药准字H20113381规格：10 ml:75 mg)20 ml，20 min后选择针刺法测定阻滞平面，平面覆盖T10～L2则阻滞成功。后续全身麻醉与对照组方法一致，两组均观察至出院。

1.3观察指标和评价标准：观察两组手术情况、血流动力学、不同时间点VAS评分、术后并发症。①手术情况：观察术中瑞芬太尼用量、异丙酚用量和手术时间；②血流动力学：观察麻醉诱导前(T0)、碎石开始时(T1)、手术结束时(T2)HR和MAP变化；③术后不同时间点VAS评分：按照VAS标准[3]对术后2 h、6 h、12 h、24 h的疼痛程度进行评估，总分为10分，分值越高疼痛程度越重；④术后并发症：观察恶心呕吐、局部麻醉中毒、下肢神经阻滞发生情况。

2 结果

2.1两组手术情况比较：观察组术中瑞芬太尼用量、异丙酚用量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间和对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组血流动力学比较：观察组在T1、T2时间点HR、MAP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血流流动学比较

2.3两组术后不同时间点VAS评分比较：观察组术后2 h、6 h、12 h、24 h VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较分)

2.4两组术后并发症比较：观察组术后并发症发生率(9.52%)与对照组(19.51%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

经皮肾镜取石术主要为处理2 cm以上的肾结石、鹿角形结石和复杂性结石的首选治疗方案，创伤小，但对麻醉要求较高，当前该手术的麻醉方式通常为全身麻醉，但在麻醉过程中使用的药物剂量较大，作用时间较短，术后疼痛明显且易发生胃肠道反应，不利于快速康复[4]。QLB通过在超声引导下将局部麻醉药物注射至腰方肌附近，药物通过胸腰筋膜、横腹筋膜和弓状韧带往胸段椎旁间隙扩散，产生区域阻滞达到镇痛作用。

QLB是最近几年发展起来的一种新型的躯体神经阻滞手段，是一种非阿片类镇痛方法，通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌中，利用局部麻醉药在筋膜间隙扩散达到阻滞不同神经节段[5]。罗哌卡因是常用的阻滞药物，可抑制神经细胞钠离子通道、抑制神经兴奋和传导的中长效局部麻醉药[6]。

瑞芬太尼会通过提高Nav1.8蛋白表达诱发痛觉过敏，致使背根神经节上电压门控钠离子的分布、数量、种类以及电生理活性产生变化，会提高背根神经元兴奋性和放点频率导致中枢神经系统敏化，引发痛觉过敏[7]。本研究说明全身麻醉联合QLB对经皮肾镜取石术患者可减少术中麻醉药物用量，提高镇痛效果。因为全身麻醉中丙泊酚通过加强GABA和A型受体反应，降低神经元网络兴奋性，还可抑制有害信息从脊髓传向大脑达到镇静镇痛效果，瑞芬太尼通过作用于阿片受体，减少P物质分泌达到镇痛作用。QLB通过阻滞伤害刺激传导，避免痛觉过敏和感觉异常；QLB过程中局部麻醉药可沿胸腰筋膜向腹侧扩散至腹横筋膜平面，由背侧扩散至椎旁间隙，达到阻滞目的，还可通过阻滞包裹腰方肌的胸腰筋膜上分布高密度交感神经纤维和机械感受器达到止痛作用。同时由于QLB注药位置较靠后，于腰方肌和竖脊肌相交处，所以对腹壁阻滞范围更广，还可缓解内脏痛，静脉镇痛药物和神经阻滞有一定协同作用，提高术后镇痛效果，这与储国海等人研究[8]结果一致。

本研究结果说明全身麻醉联合QLB能改善经皮肾镜取石术患者血流动力学。因为全身麻醉效果较单一，可能对部分患者的镇静镇痛效果不显著，致使麻醉效果欠佳血流动力学波动较大。QLB通过超声引导能精准定位至腰方肌并将药物注入，使药物在腰方肌表面扩散，通过筋膜扩散至椎旁达到椎旁阻滞目的并有效阻滞筋膜上交感神经和机械感受器，对患者具有较好的镇静镇痛效果，具有协同全身麻醉效果，因此可稳定手术过程中患者血流动力学。

本研究结果说明全身麻醉联合QLB不会增加经皮肾镜取石术患者并发症。因为QLB可减少阿片类药物使用剂量，降低阿片类胃肠道反应率。在超声引导下进行阻滞操作可观察穿刺针走向以及局部麻醉药扩散情况，提高阻滞成功率，因此，可减少并发症的发生。

综上所述，全身麻醉联合QLB能减少经皮肾镜取石术患者麻醉药物用量，稳定血流动力学、缓解术后痛敏反应且不会增加并发症。