范从畑，丁晓红，张兆征

(1南通市中医院肛肠科，江苏 南通 226000；2南通大学附属医院中医科，江苏 南通 226000)

痔疮是临床极为常见的外科疾病，国内研究表明，痔疮占肛肠疾病总人数的比例达到了63.5%[1]。便血是痔疮最为常见的并发症之一，因其容易反复发作，常给患者身心带来极大困扰。出血性内痔的药物保守治疗往往达不到预期效果，只能缓解症状而无法根治；传统手术则创伤大，恢复期长，且年老体弱及基础疾病较多者常不能耐受。因此，以吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、选择性吻合器痔上黏膜切除术(TST)、自动痔疮套扎术(RPH)、多普勒引导下痔动脉结扎术(DG-HAL)等为代表的微创手术方式得到了不断推广与发展。为适应微创、安全的趋势。我院自2018年1月～2019年6月期间，应用自动弹力线套扎术(RPH-4)联合聚桂醇注射术及PPH手术共治疗了48例出血性内痔患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：48例出血性内痔患者，随机分为两组，其中治疗组采取RPH-4三点套扎术联合聚桂醇硬化注射术；对照组采取PPH手术，两组性别、年龄、病程、疾病分期、体重指数等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。此次研究经过本院医学伦理委员会审核批准，且所有患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比(n=24)

1.2治疗方法

1.2.1治疗组：①患者取侧卧位，用碘伏棉球常规消毒会阴部及肛门部；铺置手术单；②石蜡油润滑肛门后插入肛门镜，再次消毒直肠与肛管，充分暴露痔核及出血点；③将RPH-4连接负压吸引器，在肛镜的引导下将RPH-4枪管分别置于3、7、11点位母痔区，启动负压吸引器，当压力达到-0.08 MPa时，转动滚轮，释放并牵拉弹力线引线完成套扎。套扎时应注意尽量使套扎点成齿形错位排列，避免套扎点位于同一水平面上引起术后肛门狭窄；④打开负压开关，释放被套扎的痔核组织，于肛门镜下探查并明确子痔的位置、数量以及黏膜糜烂出血点；⑤抽取聚桂醇注射液，采用5号长针头于子痔区及出血点处斜刺进针，缓慢给药2～4 ml至黏膜呈鱼鳔状，每次进针前需要重复消毒，注射总量控制在10 ml以内；⑥术毕，查无出血，以复方角菜酸酯栓纳肛；⑦术后可先半流饮食并控制排便24 h，次日正常进食，每日予复方角菜酸酯栓塞肛保护黏膜，有排便困难者予王氏保赤丸润肠通便治疗。

1.2.2对照组：①患者取侧卧位，用碘伏棉球常规消毒会阴部及肛门部；铺置手术单；②石蜡油润滑肛门后插入PPH窥肛镜，在痔核组织上方距齿状线约2.0 cm左右处用0号丝线于黏膜下层行荷包缝合；③旋开吻合器的“蘑菇头”，置入肛门并使其深入到荷包线上端，然后将缝线围绕中心杆收紧并打结。导出并牵拉荷包线，使缝线处的痔核及黏膜组织被牵入吻合器的钉槽内；④完成激发并等待30 s，打开吻合器头、体，将吻合器自肛门镜内取出；⑤查看吻合口，若存在活动性出血，可用行“8”字缝扎止血；⑥术毕，查无出血，以复方角菜酸酯栓纳肛；⑦术后可先半流饮食并控制排便24 h，次日正常进食，每日予复方角菜酸酯栓塞肛保护黏膜，有排便困难者予王氏保赤丸润肠通便治疗。

1.3疗效评估：参照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》[2]：痊愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%；显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%；有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%；未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)÷总例数×100%。

1.4并发症评估：记录两组术后疼痛、术后出血、尿潴留、坠胀感、肛门直肠狭窄等情况。肛门疼痛采用视觉模拟量表(VAS)[3]评分法，由0～10分疼痛递增，以>4分为标准；术后出血以肉眼可见的创面渗血为标准；尿潴留以尿液不能自行排出，需借助辅助手段或药物或导尿为标准；坠胀感以肛内坠胀不适，排空大便后不能缓解为标准；肛门直肠狭窄以排便困难，指诊不能通过两指为标准。

2 结果

2.1两组围术期指标对比：两组均顺利完成手术，治疗组手术时间、术中出血量、住院时间均小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标对比

2.2两组有效率对比：治疗组总有效率为100.00%，对照组总有效率为95.83%，两组数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组有效率对比[n(%),n=24]

2.3两组并发症对比：治疗组在术后疼痛、术后出血、尿潴留、肛门坠胀感等术后并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者肛门狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症对比[n(%),n=24]

3 讨论

3.1RPH-4的优势:自1963年Barron将胶圈套扎术引入以来，胶圈套扎术便一直广泛用于临床。由于RPH无传统手术创面的存在，充分保留了肛管直肠黏膜，可显著减少术后疼痛、出血、肛管狭窄等并发症的发生[4-5]。但RPH仍然存在明显缺点，因其胶圈具有易疲劳、易老化的特点，且其弹性回缩力会随时间的延长而逐渐减弱[6-7]，因而可能导致胶圈提前脱落、痔核坏死不完全，进而形成大面积溃疡、术后大出血、溃疡面愈合缓慢、肛门坠胀肿痛甚至治疗失败。RPH-4是由胶圈套扎术改进演化而来，其以特殊高分子材料制成的弹力线环套代替普通胶圈，不仅避免了胶圈易疲劳、易老化的天然缺陷，而且其强度更高，可通过抽紧弹力线获得更小的套扎内孔径，使得痔脱落后溃疡面趋近于0；其摩擦力更大，可有效防止意外脱落，显著提高套扎效果[8]。

3.2RPH-4联合聚桂醇硬化注射的意义：为防止术后肛门狭窄，RPH-4套扎数目一般建议不超过4处。然而对于广泛性出血者以及环状内痔者，4处套扎常不能完全覆盖出血点。将母痔区套扎后，子痔区常呈代偿性增生肿大，加大了术后复发的可能性。此外，由于悬吊力度相对不足，其对脱垂性痔病，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期内痔的疗效有待考察。聚桂醇具有硬化和止血双重作用[9]，其机制是通过损伤血管内皮促进血管内凝血从而闭塞血管以止血，同时血管周围的无菌性炎性反应可促进局部纤维组织增生，硬化的纤维组织既可以与肛周组织广泛粘连而悬吊加固脱垂的肛垫，又可以约束血管强化血管自抗力，降低血管内血流速率，防止曲张静脉破裂而再次出血。因此，以RPH-4套扎3、7、11点处母痔区，阻断母痔血流，使母痔组织因缺乏血液而逐渐坏死脱落，同时以聚桂醇注射残余子痔，既可防止因套扎过多引起的肛门狭窄，又能有效解决子痔区出血及代偿性增生导致的复发问题。同时，套扎与硬化所起的双重“悬吊”作用，也强化了脱垂性痔病的疗效。

3.3RPH-4联合聚桂醇硬化注射对比PPH的优势：PPH广泛应用于出血性内痔及脱垂性痔病的治疗，其依据肛垫下移学说，环行切除齿状线上方2～3 cm直肠黏膜及黏膜下组织，阻断直肠下动、静脉的血流，使痔核组织缺乏血液供应而逐渐萎缩，起到“断流”作用；完成吻合后，吻合口牵拉上提脱垂的肛垫组织，使其恢复生理位置，起到“悬吊”作用[10]。随着PPH的广泛开展，其缺点也逐渐暴露出来：环形吻合口的存在、吻合钉的刺激、吻合口的瘢痕挛缩等，增加了肛门狭窄的风险，且常导致患者术后疼痛、肛门坠胀、尿潴留、里急后重等并发症。研究[11]表明，PPH还可能会导致传统手术不具备的严重并发症，直肠阴道瘘、直肠穿孔、盆腔败血症等屡有发生。RPH-4联合聚桂醇注射治疗不需要荷包缝合，相比PPH操作更方便，更加快速易行；且由于没有金属吻合钉的刺激及环状吻合口的存在，其手术损伤更小，不仅术后并发症更少，恢复期更短，也避免了直肠阴道瘘、直肠穿孔、盆腔败血症等严重并发症的发生。

综上所述，RPH-4术联和聚桂醇硬化注射术治疗出血性痔，疗效理想，微创安全，可显著降低手术并发症的发生率，遵循了简便、安全、微创、无痛、护肛等原则。