郭丽华，卢丙艳

(天津市红桥医院内分泌科，天津 300131)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见的并发症之一，其主要表现为高血压、进展性蛋白尿和肾功能减退，作为终末期肾衰竭的重要原因，给患者带来各种不便及痛苦，明显降低了患者的生活质量，严重威胁患者生命[1]。近年来随着世界范围内糖尿病患病率的逐年增加，其发病率随着年龄的增长、生活水平的提高和生活方式的改变而增加。大约三分之一的糖尿病患者受到DN的影响[2]，产生了巨大的社会和经济负担。目前DN尚无明确的发病机制，一般认为其发生是多种病因共同作用所致，因其发病机制的复杂性，如若发展为终末期肾衰竭，较之其他肾病的治疗更为棘手。本文对397例2型糖尿病(T2DM)患者的临床资料进行分析，旨在明确DN发生的危险因素，通过对DN危险因素早期干预，达到预防或延缓DN的发生。DN的发病机制复杂，与细胞外高血糖直接作用于肾小球、肾小管、血管和间质细胞有关。致病实质是肾纤维化，临床表现为肾小球滤过率下降和微量白蛋白尿的初始增加。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取397例自2018年1月～2019年12月于我院内分泌科住院治疗的T2DM患者，首先排除1型糖尿病或其他类型糖尿病，均符合1999年WHO关于T2DM的诊断标准，其中男236例，女161例，平均年龄(54.7±12.57)岁。选取病例需排除以下影响因素：危及生命的代谢紊乱，不受控制的高血压和心力衰竭，感染、急性发热、剧烈运动、严重高血糖、泌尿系统感染、肾小球肾炎等各种原发性肾病及其他相关继发性肾病。根据尿微量白蛋白(UMA)水平分别将UMA<30 mg定为UMA正常组292例，UMA≥30 mg定为UMA异常组105例。本次研究的入选对象均经过我院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法：收集患者性别、年龄、身高、体重等相关临床资料，计算体重指数(BMI)。空腹静脉取血测定三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、纤维蛋白原(Fib)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)；留取24 h尿液测定尿微量白蛋白浓度。

2 结果

2.1两组基本临床资料比较：年龄、HDL、UA、HbA1c、FPG比较差异无统计学意义(P>0.05)，UMA异常组的BMI、TG、TC、LDL、Cr、Fib水平高于UMA正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组间基本临床资料比较

2.2UMA与各指标间的相关性分析：发现UMA水平与BMI、TG、Cr、Fib水平正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 UMA与各指标间的相关性分析

2.3Logistic回归分析：以UMA为因变量，以BMI、TG、Cr、Fib为协变量进行二元Logistic回归分析，得出TG、Fib是DN的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 Logistic回归分析

3 讨论

DN的发病机制复杂，与细胞外高血糖直接作用于肾小球、肾小管、血管和间质细胞有关[3]，致病本质是肾纤维化，国外研究报告提出氧化应激、炎性反应和纤维化是DN进展的关键环节[4-5]。临床特点是微量蛋白尿增加和肾小球滤过率下降。UMA是糖尿病早期肾损伤的重要标志[6]，其出现早于肾小球滤过率的下降，反映了可逆的由肾小球高滤过引起的肾功能异常。本文根据UMA浓度将患者分为UMA正常组与UMA异常组，同时以UMA为因变量，BMI、TG、CR、FIB为协变量进行二元回归分析，结果显示，与UMA正常组比较，UMA异常组的TG 与Fib明显升高，提示TG 与Fib可能参与了DN的发生与发展。

TG是导致血管内皮细胞功能紊乱的主要原因之一。T2DM患者在持续高血糖状态下，游离脂肪酸大量释放进入肝脏，使TG合成增加，同时脂蛋白脂酶活性下降，TG清除受阻，进一步增加内源性TG水平。T2DM肾病患者血清TG浓度升高在国内已多有报道[7-8]，TG可通过参与脂质过氧化及改变血流动力学等多种途径改变肾小球基底膜的磷酸酯成分，从而增加肾小球基底膜的通透性，TG还可直接导致肾小球硬化。此外Furrow等报道，在小型雪纳瑞犬中，高TG血症可导致蛋白尿，这可能是由脂质诱导的肾小球损伤引起的[9]。这些有关的报道与本研究相符，都显示了血脂的代谢紊乱与DN密切相关。

Fib可通过多种途径直接或间接导致肾损伤。众所周知，氧化应激的增加已被证明有助于DN的发生和进展。研究表明，炎性反应细胞、细胞因子和纤维生长因子等炎性因子通过血管炎性反应和纤维化增加而与DN的发病机制有关[10]。据报道Fib可通过炎性反应直接损伤内皮细胞，使之通透性增加，包括Fib在内的血浆成分渗入内膜后，Fib转变成纤维蛋白及其降解产物参与动脉粥样硬化的形成。高血糖状态与血脂代谢紊乱也可使损伤的血管内皮细胞释放多种血管活性物质，激活凝血系统。Fib本身是由肝脏细胞合成的一种急性时相反应蛋白，是凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白，通过转化为纤维蛋白形成血栓并促进血小板的聚集，形成肾小球内微血栓，增加血浆黏度，使血液处于高凝状态而加速肾小球微血管病变。本研究结果显示，UMA异常组Fib水平明显高于UMA正常组，与国内学者研究[7-8,11]结果相一致，说明Fib可能也参与了UMA的进展，可能导致DN包括早期肾病的发生、发展。由此可见，定期监测糖尿病患者的Fib，对于早期预防DN的发生有一定的临床意义。

综上所述，DN的发生与患者的TG、Fib水平密切相关，提示血脂以及凝血都参与了DN的发生与发展过程，随着T2DM 患者病情进展，存在明显的血脂、凝血指标的异常，是导致T2DM慢性并发症特别是血管并发症发生、发展的重要原因。因此，临床上在降血糖治疗的同时还应重视降脂、抗凝改善微循环的治疗，在一定程度上有效的预防或推迟DN的发生和发展，对于肾脏疾病的慢性化程度的辅助诊断有着重要的临床价值和研究价值。