佘远萍，杨 冰，方明辉

(桂林医学院附属医院妇科，广西 桂林 541001)

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，2018年全世界新增加了约382 100例子宫内膜癌患者，约占女性新发癌症患者的4.4%[1]，发病率有逐年增高的趋势。淋巴结切除不能降低早期的子宫内膜癌患者复发或死亡的风险，还会增加20%手术并发症发生的可能，因此应强调术前评估淋巴结转移的重要性[2]。本研究分析198例子宫内膜癌患者的临床病理资料，探讨淋巴结转移的危险因素，希望能为子宫内膜癌患者制定合理的治疗方案提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2015年9月～2019年9月我院妇科收治临床随访资料完整的198例子宫内膜癌患者，均行盆腔淋巴结切除。患者年龄33～77岁，中位发病年龄56岁。有异常阴道流血的患者174例(87.9%)，有阴道流液伴异常阴道流血的患者12例(6.1%)，有阴道流液而无异常阴道流血的患者4例(2.0%)，无症状因体检发现子宫内膜增厚或盆腔包块的患者8例(4.0%)。17例有淋巴结转移，其中11例单独盆腔淋巴结阳性，4例盆腔及腹主动脉旁淋巴结阳性，2例单独腹主动脉旁淋巴结阳性。子宫内膜样癌180例(90.9%)，特殊类型子宫内膜癌18例(9.1%)，包括浆液性癌10例、透明细胞癌6例、癌肉瘤2例。组织学分级：高分化126例，中分化40例，低分化32例。FIGO分期：Ⅰ期165例，Ⅱ期11例，Ⅲ期21例，Ⅳ期1例。无或浅肌层浸润163例，深肌层浸润35例。腹腔细胞学阳性6例，淋巴血管间隙浸润26例，MELF浸润28例，宫颈间质浸润21例，附件累及14例。同时89例患者行腹主动脉旁淋巴结切除，记录相关临床病理资料：年龄、术前血清HE4、是否绝经、病理学类型、肿瘤大小、附件受累、组织学分级、手术病理分期、肌层浸润深度、腹腔细胞学、淋巴血管间隙浸润(lymph-vascular space involvement，LVSI)、MELF浸润和宫颈间质浸润的情况。术前均未接受放疗、化疗或激素治疗。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2随访：采用电话、门诊随访的方式，随访时间以术后第一天开始计算，以2020年9月或患者死亡时间为随访截止时间，共随访1～5年，记录所有患者的生存情况。

1.3统计学处理：采用SPSS22.0统计软件进行分析，采用χ2检验、Logistic回归分析及秩和检验。

2 结果

2.1子宫内膜癌淋巴结转移相关因素的分析：患者的年龄、是否绝经、术前血清HE4值、肿瘤大小、附件累及、腹腔细胞学检查的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；患者的病理类型、组织学分级、FIGO分期、肌层浸润情况、淋巴血管间隙情况、MELF浸润模式、宫颈间质累及情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 子宫内膜癌淋巴结转移危险因素单因素分析[n(%)，n=198]

2.2子宫内膜癌淋巴结转移危险因素的Logistic 回归分析：将有统计学意义的指标进行Logistic回归分析，结果显示低分化、淋巴血管间隙浸润、深肌层浸润是淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 子宫内膜癌淋巴结转移危险因素的Logistic 回归分析

2.3子宫内膜癌淋巴结转移对患者预后的影响：随访期内有10例患者死亡，因子宫内膜癌的原因死亡，患者5年总生存率94.9%，其中Ⅰ期100%，Ⅱ期90.9%，Ⅲ期61.9%，Ⅳ期0.0%。无淋巴结转移的患者生存率97.8%(177/181)，有淋巴结转移的患者生存率64.7%(11/17)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

子宫内膜癌是我国妇科发病率第二位的癌症，威胁着女性生命健康。由于多数患者出现异常阴道流血等症状，在早期得以诊治，预后相对较好，早期患者5年生存率可达90%[3]。一旦患者发生淋巴结转移，提示病情进展，患者的生存期明显缩短，5年生存率为30%左右[4]，对有淋巴结转移的患者术后采取辅助治疗，可改善患者的预后[5]。因此根据患者的临床病理资料，预测其淋巴结转移的风险，在临床诊治过程中可以帮助临床医师为患者制定更好的手术决策，提供更合理的治疗方案，改善患者预后。

美国国立综合癌症网络指南推荐对子宫内膜癌的患者进行分期手术，包括淋巴结切除术。淋巴结转移是子宫内膜癌的主要转移方式，目前对子宫内膜癌患者是否常规行淋巴结切除以及淋巴结切除的范围，尚有争议[6-7]。国内外很多学者对子宫内膜癌淋巴结转移的影响因素进行了深入研究，希望在术前、术中帮助临床医师做出更合理的决策，但结果不一。有文献[7]报道，低危的子宫内膜癌患者淋巴结转移的概率非常低，淋巴结切除没有益处，并增加患者术中出血、术后淋巴囊肿、淋巴漏等风险。国内外学者探讨了预测淋巴结受累的因素，发现术前血清HE4水平升高[8]、非子宫内膜样癌[8-9]、腹腔细胞学阳性[8]、深层肌层浸润[8]、淋巴管间隙浸润[8-9]、FIGO分期[9]及MELF浸润[10]均可独立预测淋巴结转移。Sari等研究发现LSVI也是淋巴结受累的独立危险因素[11]，LSVI被认为是一个常规的病理参数在子宫内膜癌冷冻切片起到有价值的预测，可以在手术中帮助临床医师决定手术方式。此外，张晓波等报道伴MELF浸润的子宫内膜样癌易发生淋巴结转移[12]，且有MELF浸润的淋巴结转移灶隐匿，容易漏诊，降低患者的手术病理分期，术后得不到应该的辅助治疗，影响患者的预后。本研究结果表明，患者的年龄、是否绝经、术前血清HE4值、肿瘤大小、附件累及、腹腔细胞学阳性这些因素与淋巴结转移无关，患者的病理类型、组织学分级、FIGO分期、肌层浸润情况、淋巴血管间隙情况、MELF浸润模式、宫颈间质累及情况这些因素与淋巴结转移有关，经过多因素分析，最终仅证实低分化、淋巴血管间隙浸润、深肌层浸润这三个因素是影响淋巴结转移的独立危险因素，可能与本研究特殊类型的子宫内膜癌患者病例数少有关，仍需要将来进行前瞻性大样本的研究支持。有学者研究子宫内膜癌患者术前影像学检查评估淋巴结转移的特异性，发现PET/CT对淋巴结转移的术前评估具有极佳的价值[13]。因此，子宫内膜癌患者术前需要进行分段诊刮来明确其病理类型及组织学分级，在手术过程中切除子宫后进行肌层浸润深度的评估，必要时进行术中冰冻病理检查。对于非子宫内膜样癌、低分化、MELF浸润、深肌层浸润、淋巴管间隙浸润的患者，更要高度警惕发生淋巴结转移的可能，结合MRI或PET/CT进一步评估淋巴结转移情况，当病理结果发现MELF浸润模式时，应仔细查找淋巴结内是否存在转移灶，以免降低患者手术病理分期，影响术后辅助治疗。

研究表明，有淋巴结转移的子宫内膜癌患者预后不良，5年生存率约35%[14]。本研究中发现子宫内膜癌患者的5年生存率94.9%，无淋巴结转移的患者生存率97.8%，有淋巴结转移的患者生存率64.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。子宫内膜癌患者总体预后良好，可能与本研究早期Ⅰ型子宫内膜癌患者居多有一定的关系。文献[15-16]报道，对于高危风险患者，淋巴结切除术的生存效果显著，认为有高危风险的患者均应行系统的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。子宫内膜癌淋巴结转移存在阶梯式或跳跃式的转移。本研究发现淋巴结转移率8.6%，早期患者淋巴结转移的概率非常低，转移情况以盆腔淋巴结转移为主，也出现单独腹主动脉淋巴结阳性的现象，与国内外研究结果类似。

综上所述，对子宫内膜癌的患者进行多层次管理，对于淋巴结受累风险高的患者，应系统地进行淋巴结切除直至肾静脉水平，未来还需要大规模和精心设计的前瞻性研究来评估淋巴结切除术提供生存获益的患者队列，可能会促进子宫内膜癌患者更个性化的治疗。