谭 艳，李旭英，樊溶榕，魏 涛，黄新娟，彭思意

临床实习是高等护理教育不可或缺的重要环节，临床教学质量的高低关乎高等教育整体水平的优劣[1-2]。近年来对护理实习模式研究较多[3-6]，但未形成明确的、能够广泛推广的、基于评判性思维的实习带教体系。评判性思维的构建是护理人员独立判断、做出决策,为病人提供安全护理措施的前提[7],是护理教育计划的核心组成部分和评价护理课程有效性的指标[8]。如何提高护生的批判性思维能力成为国内外护理教育界研究的热点，我国在护生教育中十分注重批判性思维的培养[9]。本研究基于护生评判性思维能力、考核成绩、护生实习满意度，构建理论带教体系、操作考核体系、护理查房体系、质量反馈体系和日常管理体系在内的“五维教学体系”，在国内某三级甲等医院进行实践研究，现报告如下。

1 研究对象

采用历史对照性研究，选取2019年4月—2020年2月在本院临床实习的护生420人为对照组，选取2020年4月—2021年2月在本院临床实习的护生380人为试验组。纳入标准：①经全国统一高考录取的全日制护理专科生及本科生；②学校与本院签订实习协议来院实习者。排除标准：①中途转入实习者； ②因各种原因提前终止实习者。

2 研究方法

2.1 试验组干预方法 试验组开展理论带教、操作考核、护理查房、质量反馈和日常管理在内的“五维教学体系”，具体如下。

2.1.1 理论带教体系模块

2.1.1.1 岗前培训 为了促进全体护理实习同学适应从学校到医院的角色转变，护理教研室成立了由1名护理部主任、1名护理部副主任、1名教学干事以及12名临床护理经验丰富的病区护士长组成的岗前培训工作小组，并担任带教老师一职，建立岗前培训架构；在护理实习生进入临床前集中授课讲授，结合视频播放和临床案例讨论等多种教学方法，培训时间为2 d共16课时；培训内容主要包括医院规章制度、院感安全与职业防护、护理质量与安全、急救知识、人文礼仪护理，以培养护生专业认同感和职业价值观，使护理实习生初步了解临床。

2.1.1.2 院校合作式理论培训 医院临床发展接近科学前沿，院校教学扎根于教材理论，院校合作式教学在于避免临床与院校的脱节。医院与学校进行深度院校合作，根据护理实习大纲，护理教研室制订实习期每月理论培训计划，校内教师和临床教师提前2周集体备课，采用线上和线下结合教学方式。线下集中授课方式由授课老师在学术会议厅进行授课；线上授课为教师将该月涉及病种的发病机制、临床特征、手术方式、护理问题、护理措施等制作成微课形式发布在实习公众号，学生可通过公众号观看微课资源、自主学习。前期理论培训以专科疾病理论知识为主，后期培训侧重整体护理理念和护理综合素质、护理评判性思维能力。

2.1.1.3 科室理论培训 在护理教研室的指导下，各科室围绕护理部总计划要求，针对各院校护理本科生实习大纲的要求、护士评判性思维能力的培养要求，结合科室专科特点制定科室实习目标、每周带教计划、每周带教具体安排。每周科室对实习生进行1次与本科室专科相关的小讲课。同时，带教计划明确评判性思维能力培养的具体方法、手段，如通过掌握肝癌病人危重症的观察与护理、对病人的护理问题制定护理措施(如饮食、术后康复)、对病人进行床边指导来完成。

2.1.2 操作考核体系模块 为提高护生临床护理技能、评判性思维能力，护理教研室对实习阶段需掌握的基础护理技能，如静脉输液、肌肉注射、皮下注射、氧气吸入法、导尿术、吸痰、鼻饲法、无菌技术、心肺复苏、大量不保留灌肠等护理操作进行统筹规划，将操作项目分配至内外妇儿系统科室，并保证学生实习10个月后每个操作均被考核且不重复。同时，参照省厅对临床护士工作能力考核的形式，进行临床案例考核，出科考核由护士长和总代教负责，护生深入分析临床案例，进行护理评估及护理诊断，相应采取护理措施并进行技能操作，在提升护生操作技术能力的同时，也考核了护生评判性思维的能力。

2.1.3 护理查房体系模块 护理教研室根据科室专科特色统筹规划每个科室护理教学查房主题，护生在每个科室实习时间为4周，在科室轮转过程中，护生每天跟随带教老师参加科室晨交班、医护一体查房，出科前完成一次科室教学查房，由护生担任主查人，带教老师担任上级护士，带教老师负责组织护生收集科室典型病例资料、护生汇报病例、提出护理问题和护理措施，带教老师负责补充及指导床旁查体，带教老师指导护生查阅文献，查找相关护理最新进展，进行理论和实践讲解，启发护生的临床思维能力，充分提升护生的评判性思维能力。

2.1.4 质量反馈体系模块 护理教研室分“四部曲”进行实习质量反馈：①随机检查：护理教研室专职副主任和专职干事每周下病房，随机抽查科室带教是否规范、每周是否按带教计划执行、随机访谈护生带教内容和带教评价等。随机检查情况较好的在全院带教群进行表扬，出现问题及时反馈给科室护士长进行整改；②季度督查：每季度护理教研室组织护理教学管理委员会人员根据制定的实习质量督查表进行督查，督查内容包括科室教学管理、带教内容、带教形式、带教效果、带教资料，督查分数与科室质量分数和绩效挂钩。③双向满意度反馈：实习生出科时，护理教研室分别向带教老师和护生发放“护理实习生实习质量满意度(带教老师填写/护理实习生填写)”进行双向满意度调查，由护理教研室专职人员进行汇总，作为评“优秀带教老师”“优秀护理实习生”依据，并将学生反馈的问题反馈到各科室护士长，在护士长会上进行点评并组织落实整改，不断持续改进提高教学质量，对出现3次带教不满意评价的取消带教老师资格。对带教老师反馈的问题护理教研室专职人员逐一找护生进行谈话教育，帮助指导；获二次“差”由护理教研室专职人员和学校老师共同谈话，情节严重者将实习生退回原学校。④谈心谈话：每周由科室护士长或总带教对护生进行谈心谈话，了解护生实习进展、实习困惑、对科室带教意见和建议以及对其生活、心理进行人文关怀，护理教研室分批每半月组织一个院校护生进行谈心谈话，了解科室带教情况以及学生对带教的需求，听取学生对带教的意见或建议，为下一步带教计划提供依据。

2.1.5 日常管理体系模块

2.1.5.1 设立智能三级管理体系 利用信息化设立护理教研室-科室-带教老师3级智能教学管理模式，将3级管理组织联系在同一管理平台。一级管理组织主要与院校建立多层次深度合作联动管理模式，实现护生临床实习的双向动态监管，统筹全院实习总规划和实习质量督查，保证实习质量与实习安全；二级管理组织负责成立本科室教学团队、负责落实实习计划；三级管理组织严格按照实习计划带教，完成实习计及提升护生临床实践能力和评判性思维能力。

2.1.5.2 导师制带教 学生入科后由护士长指定专门的带教老师负责一对一的实习带教，手把手教会实习生理论及操作技能，同时，设立一位护理部人员为一个院校导师，导师定期了解负责院校实习生思想动态、实习表现，关心学生的生理、心理健康。

2.1.5.3 信息化排班管理 实施全院实习生智能软件排班，综合每个科室人数需求、实习护生实习大纲要求、科室带教能力平衡、科室实习护生人数4个方面进行排班管理；科室实施电子排班，管理人员通过后台可查询到每一个实习生的实习班次，如果科室排班不合理，由教研室直接与科室护士长沟通，既保证了实习生考勤也满足了实习生排班需求。

2.2 对照组干预方法 按照传统的带教管理模式进行带教，带教过程中由科室根据自身特色自行安排进行理论讲授、带教操作，出科时由带教老师对学生进行出科理论和操作考核，出科时科室收集学生意见和建议，带教结果不与考核挂钩。

2.3 考评指标

2.3.1 考核成绩 理论考试主要考核教学实习效果，满分为100分，80分为及格线。理论考核内容包括基础护理、外科、内科、妇科、儿科所有基础知识。理论试卷由教研室管理人员根据实习大纲内容统一命题，分成A卷和B卷，分两批在实习结束时于医院学术会议厅现场进行问卷星答题，教研室管理人员统一监考，严格考试纪律。

2.3.2 评判性思维能力 选用中文版批判性思维能力量表(Critical Thinking of Disposition Inventory Chinese Version, CTDI-CV)在实习前后分别对两组学生进行评判性思维能力测评，该量表由香港理工大学彭美慈等[10]翻译、修订，包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲和认知成熟度7个维度，每个维度包含10个条目，共70个条目。采用 Likert 6级计分法，从“非常赞同”到“非常不赞同”依次计6～1分，每个维度得分为10～60分，共30个正向计分条目，负性条目反向计分，量表总分为70～420分，该量表的内容效度为0.890，总量表 Cronbach′s α系数为0.90。

2.3.3 教学评价 采用杜建娜等[11]研制的护生临床实习满意度量表(Clinical Practice Satisfaction Scale of Nursing Intern)进行评价，该量表包括5个维度共37个条目，分别为实习环境(7个条目)、实习管理(6个条目)、教学内容(11个条目)、带教素质(6个条目)、实习效果(7个条目)每个条目计 1～5 分，1 分为非常不满意，5 分为非常满意，分值越高表明满意度越好，该量表 Cronbach′s α系数为 0.876～0.961。

2.3.4 资料收集方法 研究者在护生实习结束时及时知情同意书、填写注意事项及指导语发送给符合条件的所有调查对象，并发送问卷星链接填写评判性思维能力量表和护生临床实习满意度量表。问卷星设置为必答题，以保证问卷回答的完整性。两次均对2名调查员进行同质性培训进行问卷发放和问卷接收，后台接收调查问卷，并将数据导出给研究者。

3 结果

3.1 护师基本情况 对照组学生男35名，女385名，年龄18～22岁(20.32±1.68岁)，试验组学生男30名，女350名，年龄18～22岁(20.42±1.56岁)，干预前对照组评判性思维得分为(218.36±5.68)分，试验组评判性思维得分为(218.74±5.29)分，两组在年龄、性别、平时学习成绩、评判性思维能力各维度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.2 评判性思维能力得分 经过“五维体系”实习培养，试验组380名护理实习生评判性思维能力总分为(317.67±18.78)分，对照组420名得分为(230.56±15.19)分，两者比较差异有统计学差异(P<0.001)。试验组评判性思维能力的7个维度得分较对照组提高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表 1。

表1 两组护生评判性思维能力比较 单位：分

3.3 考核成绩比较 实习结束时试验组380名护士理论考试成绩为(88.67±3.34)分，全部及格；对照组420名护士理论考试成绩为(79.98±4.56)分，试验组理论考核成绩优于对照组。

3.4 试验组和对照组实习满意度评价 实习结束时试验组总体满意度得分为(153.76±16.79)分，对照组总体满意度得分为(125.12±14.68)分，试验组护生教学内容、实习效果、实习管理、带教素质、实习环境评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组护生实习满意度比较 单位：分

4 讨论

4.1 “五维教学体系”提高了护理实习生的评判性思维能力 评判性思维能力是护生在复杂的情景中作出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式，评判性思维能力的培养是护理教育的重要目标[12]。本研究中试验组380名护理实习生评判性思维能力总得分为(317.67±18.78)分，对照组420名得分为(230.56±15.19)分，试验组护生评判性思维能力显著提高，这与张玉红等[13-14]研究结果一致，说明五维教学体系对评判性思维能力的培养具有一定的影响。在理论带教体系和操作考核体系过程中通过案例模拟、情景模拟等多种形式的带教方法，在教学查房体系中鼓励护生查阅文献、主动担任主查人，使护生在不断思考和实践过程中提高了评判性思维能力。

4.2 “五维教学体系”提高了护理实习生的考核成绩 实习护士经历过学校学习,有一定的专业知识基础,但基础水平不一[15]。本研究应用五维教学体系，采用系统性的实习教学体系和专业知识框架，创新实习带教模式，不仅在理论上还是操作等方面均采用PBL、案例模拟形式传授知识，让学生主动参与到教学的每一个教学环节，并且充分加深院校合作，利用信息化发挥线上和线下相结合的方式为护生提供教育资源。以护生为中心,护生主动参与学习,促使护生主动完成对知识的探索和操作,在对知识掌握的同时，加强对学生的管理是提高护生学习质量必不可或缺的环节[16-18]，这说明五维教学管理模式对提高护生的成绩有重要的意义。

4.3 “五维教学体系”提高了护理实习生的满意度 护生在临床实习期间对实习的满意度直接影响着护生的实习效果，建立合理的反馈机制可以提升满意度评价[19-20]。试验组护生满意度明显高于对照组，且高于张凤春等[21]的研究，本研究生中，五维教学体系成立了智能三级管理体系、规范化理论培训体系、规范化操作培训体系、规范化操作培训体系、质量评价体系，导师制带教和谈心谈话有利于加强护生与护生、护生与带教老师间的互动，实习过程中的双向反馈学生和老师的建议和意见可以不断改进临床教学，听取学生对带教的意见和建议让学生感受到医院对她们的重视，同时老师对学生的建议和意见可以促进临床教学的进一步改进。医院注重培养护生的评判性思维能力等综合素质，全面提升了学生的考核成绩和评判性思维能力，护生得到了成长，护生满意度得到提高。

5 小结

“五维教学体系”对护理实习生评判性思维能力的提升具有重要的指导意义，对护理实习生临床带教管理模式改革提供借鉴。接下来我们将进一步根据高等教育要求和护理学科规划优化“五维带教体系”，进一步利用信息化技术建立“医院-学校-学生”联动平台，强化医院-学校-学生同步和异步的信息沟通，创新护理实习生临床带教体系，培养更多的满足社会需求的护理人才。但该模式仅在1所实习单位医院实践研究，未来有必要开展多中心、大样本研究来进一步探索其实用性、有效性。