张玉清，龚细丹，陈 蓉

胃癌是世界上第五大最常见恶性肿瘤，在全球癌症相关性死亡中排名第三位[1]。根治性手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法，肿瘤的大小、位置以及组织学类型决定手术切除的范围。日本《胃癌处理规约》中，当肿瘤位于胃下部2/3时，在保证手术治疗效果的前提下通常行根治性远端胃大部切除术[2]。当前胃癌手术治疗已进入精细化管理时代，加速康复外科理念得到广泛的应用并取得较为满意的疗效。我国胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识指出：术中尽量不放或尽早拔除胃管，有利于降低术后肺部并发症，加快胃肠功能恢复，减少住院时间[3-4]。然而，大约70%病人适合进行加速康复外科管理[5]。胃排空延迟是远端胃切除术后常见的并发症，临床表现为上腹痛、腹胀、恶心、呕吐和厌食等临床症状，延长留置胃管和住院的时间，加重心理压力[6]。本文探讨远端胃癌根治术后胃排空延迟的危险因素，构建风险预测模型，对高危人群避免早期拔除胃管并加强围术期管理，促进胃肠功能恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2019年2月福建省肿瘤医院收治的胃癌病人。纳入标准：①明确诊断为胃腺癌；②根治性远端胃大部切除术；③年龄18～75岁。排除标准：①1个月内使用影响胃肠蠕动药物，比如阿片类药物、阿托品等。②联合多脏器切除。③术前新辅助化疗。期间共有541例胃癌病人符合纳入标准。将2019年4月—2020年9月符合标准的153例胃癌病人进行模型效验。

1.2 胃排空延迟的诊断标准 不同研究机构对胃排空延迟的定义差异很大，目前国际胰腺外科研究组(international study group of pancreatic surgery,ISGPS)制定的标准已逐渐被广泛接受，定义为通过上消化道造影和/或内镜检查排除吻合口狭窄、肠梗阻等机械性原因，术后留置胃管>3 d，或拔除胃管后由于腹胀、呕吐等重新放置胃管，或术后超过7 d无法固体饮食。并分为3个等级，A级：留置胃管4～7 d或术后4～7 d重置胃管，术后7～13 d无法耐受固体饮食，伴或不伴呕吐/腹胀。B级：留置胃管8～14 d或术后8～14 d重置胃管，术后14～20 d无法耐受固体饮食，伴呕吐/腹胀。C级：留置胃管>14 d或术后>14 d重置胃管，术后21 d无法耐受固体饮食，伴呕吐/腹胀[7]。

2 结果

2.1 胃排空延迟的发生情况 共有57例出现胃排空延迟，其中A级25例，B级20例，C级12例。胃排空延迟病人经保守治疗后均顺利出院，胃排空延迟病人住院时间为(10.3±2.2)d，明显高于非胃排空延迟病人(8.1±1.3)d(t=11.343，P=0.000)。

2.2 胃排空延迟的单因素分析 单因素分析表明性别、术前吸烟、术前血红蛋白、肿瘤大小、术中出血量、消化道重建方式、病理分期和Borrmann分型与胃排空延迟无关(P>0.05)。年龄、术前幽门梗阻、糖尿病、术前血清白蛋白、手术时间以及手术方式与胃排空延迟有关(P<0.05)，见表1。

表1 影响胃排空延迟的单因素分析 单位：例

2.3 胃排空延迟的多因素分析 多因素分析表明年龄、术前幽门梗阻、糖尿病、术前血清白蛋白、手术时间以及手术方式是胃排空延迟的独立危险因素(P<0.05)。模型公式Z=0.822X1+1.658X2+1.072X3+0.810X4+0.910X5+1.152X6-3.485，见表2。Hosmer-Lemeshow 检验χ2=5.441，P=0.710，表明该模型的拟合程度好。

表2 胃排空延迟的多因素分析

2.4 ROC曲线对胃排空延迟风险预测模型的验证 通过ROC曲线评估该模型的预测效果。ROC曲线下面积为0.804(95%CI：0.743，0.865)，约登指数为0.857，敏感性为63.2%，特异性为84.7%，见图1。

2.5 胃排空延迟风险预测模型的应用效果 选取153例胃癌病人进行模型的外部验证，当Z值≥0.857时预测出现胃排空延迟。根据该模型估算13例病人出现胃排空延迟，140例未出现胃排空延迟。实际结果为11例出现胃排空延迟，142例未出现。预测结果与实际结果比较，本预测模型准确率为92.8%，敏感性为63.6%，特异性为95.8%。

3 讨论

由于手术应激状态，大手术尤其是腹部手术常出现一过性胃肠蠕动减弱或消失，称为术后生理性麻痹性肠梗阻。通常胃在术后1～2 d恢复正常蠕动，小肠在术后1 d恢复正常，结肠在术后2～3 d逐渐恢复，一般在术后3～4 d恢复固体饮食[8]。然而部分病人术后出现胃排空延迟，需要对其加强管理以促进消化道恢复正常蠕动。

本研究中，高达10.5%病人术后出现胃排空延迟，增加病人的住院时间。胃排空延迟病因尚不清楚，大多数学者普遍认为由胃的完整性破坏，特别是位于胃中部的迷走神经切断、Cajal细胞(肠道蠕动的起搏细胞)破坏所致。此外，残胃组织过度紧张导致收缩功能障碍，从而导致胃排空延迟[9]。

风险预测模型用于预测某些特征人群未来某种结局事件发生的概率，已广泛应用于各类医疗实践中，如预测疾病的发展、治疗反应和预后[10]。当风险预测模型的ROC曲线下面积<0.7，表示预测价值低；0.70.9，表示预测价值高。本研究中，该模型的ROC曲线下面积为0.804(95%CI：0.743，0.865)，敏感性为63.2%，特异性为84.7%。应用效果中，模型准确率为92.8%，敏感性为63.6%，特异性为95.8%，表明该模型具有良好的效能，可作为预测胃排空延迟的依据，有利于制定临床决策，早期识别高危病人，对该类病人延长留置胃管时间，强化临床管理。

本研究中，糖尿病是术后胃排空延迟的独立危险因素。糖尿病引起肠道的自主神经病变，调节肠道功能紊乱，消化道收缩力降低，削弱胃肠排空能力，是继发性胃轻瘫综合征的主要原因之一[11-12]。因此，糖尿病加重病人术后胃肠自主神经功能障碍，延长恢复时间。年龄越大，术后越容易出现胃排空延迟。人类的预期寿命逐渐延长，中国是老龄化最快的国家之一，65岁以上的老年人胃癌发病率逐步增加。老年人由于生理功能减退、营养状况差；常合并心血管疾病、糖尿病等慢性病，因此术后胃肠蠕动功能恢复慢[13]。

术前幽门梗阻病人在术后胃排空延迟发生率更高，原因考虑为：①幽门梗阻病人由于术前进食减少、吸收不良引起营养风险高，术后恢复慢[14]；②幽门梗阻病人的肿瘤较为晚期，手术切除范围大、淋巴结清扫面积广，对病人的创伤大；③术中吻合口水肿易出现吻合口漏、腹腔感染，反射性引起麻痹性肠梗阻[15]。肿瘤病人由于慢性消耗、失血、炎症反应，容易造成血清白蛋白降低。血清白蛋白不仅是全身营养状态的重要指标，也是抗肿瘤免疫反应的潜在标志[16-17]。血清白蛋白低的病人营养风险高，术后胃肠功能恢复慢。

腹腔镜手术比开放手术病人出现胃排空延迟发生率低。腹腔镜具有创伤小、应激反应低、恢复快的特点，同时术后疼痛轻，使用具有抑制胃肠蠕动的阿片类药物少，所以病人胃肠功能恢复快[18-19]。我国学者Li等[20]主导14个研究中心进行随机对照发现，腹腔镜远端胃切除术与开放性远端胃切除术相比，两组的3年总生存期和无病生存期差异无统计学意义。因此，对于有经验的医疗机构，腹腔镜手术具有近期疗效的优势，可作为胃癌病人的常规治疗方式。手术时间是胃排空延迟的危险因素，手术以及麻醉均对机体造成伤害，同时，麻醉药常具有抑制胃肠蠕动的功能。

临床上需要加强对胃排空延迟病人的护理和治疗，具体措施包括：①留置胃管、观察胃液量、禁食、营养支持，注意保持水、电解质平衡。②胃排空延迟增加病人焦虑、抑郁等心理负担；同时情绪压力反射性加重胃排空延迟，两者形成恶性循环[21]。动态评估病人的心理状态，及时进行心理辅导。③药物治疗：甲氧氯普胺、选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动药等可促进胃肠蠕动，加快胃肠恢复的时间。

总之，年龄、糖尿病、术前血清白蛋白、术前幽门梗阻、手术方式以及手术时间是胃排空延迟的高危因素，本研究建立的风险预测模型具有良好的预测效能，为临床上及时进行干预提供重要参考。