陈 敏，黄霞红，林灵旭

临床护理教学是护理教育的重要组成部分，是对学生进行职业化、社会化教育的中心环节。而临床护理教师作为临床教学的主要承担者，其师资水平是影响临床教学质量的关键要素[1-3]，不仅直接决定教学质量的好坏，更在专业价值、职业生涯适应力[4]等深入层面对学生形成长久影响。而对临床教学质量进行监督、管理与考评，改善临床师资水平是提高教学质量的关键环节，更是护理专业可持续性发展的必须保证[5]。目前临床护理教学师资的管理集中在前期的组织构架、管理体系、准入制度和培训[6-8]，以及后期的教师和教学效果的评价体系[9-11]，但评价标准尚未统一[12]，且针对教学实施过程中的动态管理和评价鲜有报告。驾照式记分管理是借鉴交通管理法规中对机动车通行规定和驾驶证记分管理的方法，强调对违章行为的分级分类和违章记分，目前已应用于临床合理用药、处方权的管理、病历质量控制中[13-15]，取得了良好的效果。因此本研究旨在引入“驾照式记分”管理理念，形成一套标准的临床护理带教老师“驾照式记分”过程管理体系，包括带教资格准入、“驾照式记分”过程管理规则和监督方法，并通过量化、持续性的监督和相应的惩罚来规范和监督临床教学过程，控制教学质量。

1 方法

1.1 研究小组的成立 研究小组由本院8名临床护理学专家组成，包括副主任护师1人，主管护师5人，护师2人。其中5名成员为临床护理管理及护理教学专家，在本研究中负责设计专家咨询问卷、确定咨询专家标准、进行专家咨询及统计函询结果。另外3名成员为本院护理部教学组成员、我科教学组长和教学秘书，参与对函询结果的讨论。

1.2 监测指标的初步建立 采用目的抽样法，选择2020年1月—2020年3月本院符合纳入、排除标准的实习护生、教学护士长、优秀带教老师及优秀教学秘书共17名作为研究对象进行面对面半结构式访谈。在正式访谈前签署知情同意书，特别强调自愿保密的原则，经受访者同意后进行录音，访谈时间约30 min。访谈的主题内容为：对带教老师的评价和带教老师的自我评价；临床带教过程中带教老师应做出的行为和应遵循的原则；护生的学习热情和学习效果的评价；以及护生、带教老师，带教秘书的补充意见和建议等。访谈结束后24 h内及时将录音进行逐字转录，同时将受访者的非语言表达如肢体语言、情感表达等其他相关资料纳入信息库形成原始访谈文稿，按照Colaizzi现象学的7步分析法深入分析访谈资料。由研究小组在此基础上对一级指标进行修订，并结合文献分析[16-21]和访谈结果初步建立监测指标，由教学决策，教学实施，教学沟通，教学评价，共4个维度构成一级指标，每个一级指标初步选出2～5个二级备选指标，共计13个，每个条目下设2～5个三级备选指标共计56个。

1.3 监测指标的修订与权重的确定

1.3.1 专家的遴选和确定 专家的入选标准：①从事临床护理、护理教育、护理管理工作至少10年；②副高及以上职称；③本科及以上学历；④承担过临床护理教学工作，了解临床护理教学组织及管理工作；⑤对本研究有一定的兴趣和积极性，愿意参与本研究。专家排除标准:因休假、身体健康等原因无法在规定时间完成问卷。本研究最终纳入20名专家进行咨询。

1.3.2 专家咨询问卷的设计 由本院5名护理专家对指标进行审核，根据专家提出的意见，增加新条目，删除不必要的条目，合并有包含关系的条目，修改一些指标的文字描述及措词，最终形成专家咨询问卷，共包括3部分内容，①研究概况，包括本研究的背景、目的、方法、内容，以及填表说明；②问卷正文，临床护理带教老师“驾照式记分”过程管理监测指标内容以及重要性评分，各指标的重要性是依据Likert 5级计分法，分别计1～5分(不重要1分、不太重要2分、一般重要3分、重要4分、非常重要5分)，并设计相应的修改意见和条目补充栏；③专家基本情况，以及专家对调查内容的判断依据和熟悉程度。判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外有关资料、直观感觉，将影响程度分别以大、中、小赋值。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、中等熟悉、了解、不清楚。

1.3.3 进行专家咨询 2020年4月—2020年12月通过邮件的形式进行2轮专家咨询，专家之间互不干扰，对咨询的问题作出独立的判断。第一轮结束后参考专家的意见，以指标重要性赋值均值>3.5，变异系数<0.25，满分比>0.20为筛选标准进行指标体系的筛选[19]，对不符合以上条件的条目删除和修改后形成第2轮咨询问卷，回收后进行整理分析，最后形成临床护理带教老师“驾照式记分”过程管理监测指标体系。

2 结果

2.1 专家一般情况(见表1)

表1 专家一般情况(n=20)

2.2 专家积极程度和权威系数 第1轮专家咨询发放问卷20份，回收有效问卷20份，有效回收率100%，专家意见提出率60%；第2轮发放问卷20份，回收有效问卷20份，有效回收率为100%，无专家提出意见。问卷回收率远大于70%，说明专家积极性高。两轮专家咨询判断依据系数(Ca)分别为0.820和0.825，熟悉程度系数(Cs)分别为0.810和0.820，专家权威程度Cr=(Ca+Cs)/2，分别为 0.815和0.823。Cr≥0.70，表明专家权威性高。

2.3 专家咨询的修改意见 在第1轮专家咨询中，修改的意见有：①将一级指标“教学沟通”合并在“教学实施”项目中，更改为“沟通协调能力”并将其作为二级指标，并将该项目下的三级指标内容进行整合。②在“教学评价”项目中，增加教学改进内容描述。③将二级指标“行为规范”和“教学态度”合并修改为“职业态度及行为规范”，并建议在该项目下的三级指标中增加“教师以身作则，对护理职业认同感”相关内容。④将“问题研究及问题解决能力”修改为“科研能力”；并将教学能力中的第28条、第29条，修改语言表述后归为“科研能力”指标中。⑤对于三级指标项目，根据专家咨询删除认可率低、变异系数大的指标13，16，17，20，35，36，41。在第1轮的咨询中，专家对部分指标的描述提出了宝贵的意见，建议将“教学目标”中的“素质目标”修改为“情感目标”；将内容接近的指标合并：指标2、4、10、22合并后，作为“教学内容”的条目；指标6、23、39、47合并，指标7、21、26、54合并，均作为“教学方法”中的条目；指标11并入指标9，指标18并入指标15，均作为“职业态度及行为规范”的条目；将指标49并入指标42，作为“教学能力”中的条目；指标50和46合并，作为“沟通协调能力”中的条目。有11名专家提出有部分评价指标的措词欠简要，经研究小组讨论后作出修改，在充分考虑专家意见的基础上，结合统计分析的结果，对各级指标进行了修订形成第2轮咨询问卷，进入第2轮专家意见咨询，第2轮专家意见咨询无意见提出。最终确立的临床护理带教老师“驾照式记分”过程管理监测指标体系共包含3个一级指标，10个二级指标，36个三级指标。

2.4 专家意见集中程度及各指标的权重 采用重要性赋值的均数、标准差、满分比反映专家意见集中程度。本研究经过2轮专家咨询，一级、二级、三级指标的重要性赋值均数均>4.00，见表2、表3。

表2 第二轮一级、二级指标专家咨询结果统计

表3 第二轮三级指标专家咨询结果统计

(续表)

2.5 专家意见协调程度 通过各指标变异系数、协调系数的计算，分析专家意见的协调程度。本研究经过2轮专家咨询，各级指标的变异系数均<0.20，Kendall′s W分别为0.109～0.168、0.131～0.231,差异均有统计学意义(P<0.05)，表明专家意见协调程度较高，结果可靠。见表4。

表4 两轮咨询专家意见协调程度及显著性检验

3 讨论

3.1 研究结果的可靠性分析 本研究采用文献研究、半结构式访谈初步建立监测指标，再通过德尔菲法对20名专家进行2轮专家咨询，由研究小组严格掌握专家筛选标准，所选专家涉及行政管理、临床护理管理、临床护理专家、临床护理教育各个领域。2轮咨询问卷回收率均为100%，说明专家积极性高；权威系数分别为0.815、0.823，说明专家权威性高；第2轮咨询后各级指标的变异系数为0.000～0.198；各级指标的Kendall协调系数分别为0.231、0.152和0.131，显著性检验P<0.05，证明咨询结果协调、可靠。

3.2 临床护理带教老师“驾照式记分”过程管理监测指标体系建立的必要性 护理学是一门实践性极强的应用型学科，护生的临床实习是学校教育的延伸和深化，是学生的理论知识与实践进行整合的关键阶段[23]。临床护理教学是对学生进行职业化、社会化教育的中心环节，是护理教育体系中不可或缺的重要组成部分。而临床护理教师的师资水平是影响临床教学质量的关键要素，目前我国临床护理教师队伍的结构呈现年轻化趋势，说明临床护理教学队伍的发展潜力很大，具有很高的可塑性。

国内外学者分别通过临床教学监管体系的建设、师资准入标准的设置、带教老师的培训、教学能力的评价以及教学效果评价体系的设计等方面来对临床师资进行管理与考核，但多集中在前期的组织构架、管理体系、准入制度和培训[6-8]，以及后期的教师和教学效果的评价体系[9-11]，针对教学实施过程中的动态管理和评价缺乏相关的研究。因此形成一套健全、规范的临床护理教学过程管理体系，为临床护理教学工作的过程督导提供依据和参考是十分必要的。

3.3 临床护理带教老师“驾照式记分”过程管理监测指标体系的适用性 通过专家咨询，根据专家意见对指标内容进行不断的删除和修改，第一轮专家咨询中，专家将一级指标“教学沟通”合并在“教学实施”中，更改为“沟通协调能力”并将其作为二级指标，主要原因是在教学实施过程中，沟通协调能力也是其中非常重要的一项。在“教学评价”中增加“教学改进”内容，因为只有通过不断发现问题、分析问题、解决问题，使教与学有程序，质与量可监控，才能有效提高护理教学质量[24]，经研究小组讨论，并纳入该指标。将“问题研究及问题解决能力”修改为“科研能力”，这与临床护理带教老师统计分析能力与科研能力一般，亟待进一步提高有关[25]，因为科研能力的高低对护理科研水平起到重要作用[26]，而临床护理带教老师的循证实践能力是实行循证护理教育的关键，可以培养护生在临床工作中理解、应用和实践循证护理的能力，是培养护生评判性思维能力的有效途径[27-28]。最终形成了临床护理带教老师“驾照式记分”过程管理监测指标体系，包含一级指标3个、二级指标10个、三级指标36个，并设置了各指标的权重。

在临床护理带教程过程中借鉴“驾照式记分”管理办法，以12分为总分，以各指标权重所占比例设置三级指标分数，以12个月为1个记分周期，到期后分数清零，并设置分数等级和相应的处罚细则，从教学内容、教学目标、教学方法、职业态度和行为规范、教学能力、专业能力、沟通协调能力、科研能力、教学评价并持续改进等多方位进行评价，通过量化的过程评价体系督促临床带教老师通过规范化的行为开展教学工作，强化教学意识，促进师资队伍整体素质的提高，提升教学质量，该指标体系评价方式具有新颖性、前瞻性和适用性。