王 倩，王素云，蒋 岩，谷桂芳，王 烨

据统计，结直肠癌目前在中国人群恶性肿瘤中排第5位[1]，手术是目前治疗结直肠癌的主要手段，术后病人胃肠功能紊乱发生率高，极易造成营养不良，营养不良是由于摄取食物不能满足机体需要，或机体消耗增加，食物消化、吸收、利用障碍，以致不能维持正常代谢，消耗自身组织 。研究显示结直肠癌病人12%～76%存在营养不良，肿瘤自身的消耗与手术后的创伤可进一步引起营养不良，进而导致病人住院时间延长，费用负担加大，缩短了病人生存期限[2-3]。因此，本研究旨在查找结直肠癌术后发生营养不良的危险因素，以期为高危病人提供及时的治疗与护理，提高其生活质量，降低其营养不良发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2021年1月在山东大学齐鲁医院(青岛)普外科住院的363例结直肠癌手术病人为研究对象。病人主观全面评价(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)分评判病人营养状态。其中术后发生营养不良组121例，营养正常组242例。纳入标准：①符合《中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[4]中关于结直肠癌的诊断标准且术后病理检查确诊者；②意识清楚，言语功能正常，能够完成问卷调查；③知情同意。排除标准：①病情危重，合并严重的心、脑、肾脏等疾病；②术前存在营养不良；③治疗期间出现其他严重的应激事件。

样本量计算：n=[μα/2(2pq)1/2+μβ(p0q0+p1q1) 1/2]2/(p1-p0)2，q0=1-p0，q1=1-p1，p=(p0+p1)/2，q=1-p，p1=p0OR/(1-p0+p0OR)，再根据病例组与对照组病例数为1∶C(1∶2)公式：n≈n(1+C)/2C。为提高检验效率，本研究采用最小的OR值和最适宜的p0进行样本量的估算，计算得出n=112，需要病例组112，对照组224例，本研究中实际调查病例组121例，对照组242例，共计363例，符合样本量的要求。

1.2 研究方法 由经过培训的调查员对符合入选标准的住院病人进行问卷调查和病历查阅结合方式。调查内容包括病人临床资料、医院焦虑抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数量表、Barthel指数和营养风险筛查量表。发放的问卷均标明编码以确保回收无遗漏。问卷由调查员收回后当场进行核对，对漏答、错答、可疑问卷及时纠正。

1.2.1 临床资料调查表 为自行设计问卷，包括病人性别、年龄、文化程度、手术方式、肿瘤分期等。

1.2.2 PG-SGA 该量表是肿瘤病人营养评估工具[5]。其敏感度和特异性都较高，根据PG-SGA评估总分，其中0～1分为营养正常，2～9分为轻度或可疑营养不良，>9分为重度营养不良，得分越高说明营养不良程度越重。

1.2.3 Barthel指数(the Barthelindex of ADL)[6]以吃饭、穿衣、修饰、如厕、洗澡、大便控制、小便控制、转移(床到轮椅)、上楼梯、活动(步行)为评价项目，总分为100分。≤40分为重度功能障碍，日常生活大部分需要他人帮助，41～60分为中度功能障碍，生活需要极大帮助，61～99分为轻度功能障碍，基本能够独立完成日常活动，100分为生活完全自理。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD)[7]包括焦虑和抑郁两个分量表，共计14个条目。每条按0～3级评分，分别计算焦虑、抑郁的分值，得分以8分为界。

1.2.5 营养风险筛查(Nutrition Risk Screening，NRS2002)[8]在病人入院24 h内完成评估，由疾病状态、营养受损情况和年龄3部分组成，≥3分表示存在营养风险，<3分表示无营养风险。

1.2.6 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[9]包括有自评条目19个和他评条目5个，每个条目按0～3分等级计分，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等7个维度，得分越高说明睡眠质量越差。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析，单因素采用χ2检验，多因素采用Logistics回归分析，采用R(R4.0.3)软件包和rms程序包构建列线图模型，Bootstrap法进行内部验证，一致性指数(C-index)、校正曲线、ROC曲线评估模型预测能力。

2 结果

2.1 结直肠癌术后发生营养不良的单因素分析 结果显示，年龄、腹部手术史、自理能力、睡眠、癌因性疲乏程度、是否存在焦虑抑郁、吸烟史、BMI、NRS2002结果、有无糖尿病、手术方式、肿瘤分期、术后有无造瘘及白蛋白是病人术后发生营养不良的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 结直肠癌术后病人发生营养不良的单因素分析 单位：例(%)

2.2 结直肠癌术后发生营养不良的多因素分析 在单因素分析的基础上，以是否发生营养不良为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行二元Logistics回归分析。结果显示，年龄、睡眠、吸烟史、BMI、NRS2002结果、有无糖尿病、手术方式、肿瘤分期、术后有无造瘘及白蛋白是病人术后发生营养不良的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 结直肠癌术后发生营养不良的多因素分析

2.3 预测结直肠癌术后病人发生营养不良的列线图风险模型的建立 基于年龄、睡眠、吸烟史、BMI、NRS2002结果、有无糖尿病、手术方式、肿瘤分期、术后有无造瘘及白蛋白等因素建立结直肠癌术后病人发生营养不良的列线图模型(见图1)。使用Bootstrap验证该模型，结果显示：校正曲线与理想曲线拟合良好(见图2)；C-index指数为0.956，ROC曲线下面积(见图3)为0.956，敏感度为0.876，特异度为0.917，本研究预测能力较强。

3 讨论

本次研究结果显示年龄、睡眠、吸烟史、BMI、NRS2002结果、有无糖尿病、手术方式、肿瘤分期、术后有无造瘘及白蛋白是病人术后发生营养不良的影响因素。年龄越大发生营养不良风险越高，与多数研究[10-11]结果类似。可能因为老年人摄食相对减少、基础代谢率降低、消化吸收功能减弱、肌肉减少症等因素有关，大手术后极易出现负氮平衡，发生营养不良。睡眠是人类不可缺少的一项生理功能，其中慢波睡眠有利于机体体力及精神的恢复，快波睡眠可促进脑内蛋白合成[12-13]，促进神经系统的发育，慢性失眠病人的血清脑源性神经营养因子(BDNF)和胶质源性神经营养因子(GDNF)水平较正常人降低，抑制神经元生长、发育及功能完整性，影响机体免疫，不利于胃肠功能恢复而造成营养障碍[14]。吸烟可致COPD稳定期病人血清白细胞介素(IL)-6、IL-18、Clara细胞分泌蛋白(CC16)水平降低,能增加COPD病人发生营养不良的风险[15]。戒烟戒酒有利于加速手术后恢复。一项探讨消化系统恶性肿瘤营养风险危险因素研究[16]结果显示BMI对存在营养风险均具有较好的检验效能，可作为判断此类病人发生营养风险的独立危险因素。

BMI偏低者会导致病人免疫力下降，造成骨质疏松及胃下垂等危害，影响胃肠道正常吸收营养物质功能，极大增加术后病人发生营养不良风险。NRS 2002对结直肠癌病人全面筛查与评估,有助于及时、有效提高营养风险或营养不良的检出率[17]。因此术前评估显示存在营养风险的病人术后发生营养不良概率高。结直肠癌合并糖尿病病人手术容易出现很多的并发症，影响手术后的愈合，血糖水平高影响伤口愈合，消化道术后病人血糖水平高，伤口愈合延迟，营养供给难度增加，术后创伤等因素导致血糖波动幅度较大[18]，造成病人营养不良。开腹手术及肿瘤三四期病人病情较严重，营养风险及并发症发生率高，与Nishimura等[19]研究结果一致。腹腔镜手术切口较小，术中对机体周围正常组织伤害程度小，降低手术创伤，术后病人恢复快。晚期肿瘤病人常出现体重丢失，死亡率增高[19-20]。术后有造口的病人一方面由于病理原因，造口的存在影响了正常消化吸收，改变了病人正常经口进食方式，多数病人不适应，术后未能得到及时的营养供给；另一方面造口容易发生渗漏，病人极易产生焦虑抑郁等不良情绪[21]，病人病耻感加重，身体及心理的双重不适使得营养摄入不足，消化吸收功能降低，营养障碍发生率增高。白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质，维持机体营养与渗透压水平，因此白蛋白异常者发生营养风险高[22]。

(所有作者均声明不存在利益冲突。)