郭英 魏彬 戴维 王霞 蒋冬梅 李莹莹 陈平

1四川大学华西第二医院检验科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室（成都 610041）；2四川大学华西医院实验医学科（成都 610041）

妊娠期甲状腺疾病是近年来常见的内分泌疾病，有研究证实母体甲状腺激素缺乏会影响后代神经智力发育［1］，使妊娠期甲状腺疾病的研究迅速成为多学科交叉瞩目的热点。妊娠期间甲状腺出现一系列复杂的生理学变化来适应孕妇和胎儿的需要，且不同孕周，甲状腺激素的变化水平不同。2017 年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）发布指南［2］建议各地区和各医院建立自己的妊娠期甲状腺功能相关指标的参考值范围，国内一些单位已建立属于本实验室或地区的参考值范围［3-6］，但研究人群数量不够多，纳入的研究对象排除了甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阳性的孕妇，且并未严格按照临床实验室标准协会CLSI EP28-A3 文件［7］建立甲状腺功能相关指标的参考值范围。基于此，本研究回顾性收集妊娠各阶段孕妇甲状腺功能相关指标检测结果，根据TPOAb 是否阳性进行分组并严格按照EP28-A3 文件建立中国四川地区妊娠期促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的参考值范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年1月1日至2020年12月30 日期间到四川大学华西第二医院产科或妇科门诊就诊孕妇的促甲状腺激素（TSH）检测结果。根据实验室信息系统（LIS）提供的临床和人口统计学信息以及电子病历，排除标准：（1）有甲状腺疾病个人病史；（2）接受过影响甲状腺功能的药物治疗（如胺碘酮、锂、左甲状腺素等）；（3）排除多胎妊娠或超声检查发现相关异常的孕妇；（4）排除TSH ＜0.001 mIU/L 或高于一般人群参考值的孕期妇女，出于临床原因，该类孕妇可能存在未被诊断的甲状腺疾病。本研究为回顾性研究，数据收集具有匿名性且并无干预措施，纳入的研究对象不需知情同意，已通过单位伦理委员会批准。

1.2 促甲状腺激素检测方法促甲状腺激素由ADVIA Centaur XP/XPT 全自动化学发光免疫分析仪（Siemens Healthineers，Erlangen，Germany）提供的配套试剂和校准品进行测定。本实验室采用Westgard 多规则（12 s、13 s、22 s、R4s）进行内部质量控制。高、低水平的累计变异系数（CV）均小于8%。另外本实验通过了美国病理学会和ISO15189的外部质量评估，以保证检测结果的准确性和可靠性。

1.3 统计学方法建立TSH 参考值范围的过程均参考临床实验室标准协会发布的文件CLSI EP28-A3。数据统计采用Excel 2010、SPSS 21.0 和Stata 15.0软件进行统计学分析。正态分布数据以（）表示，非正态分布数据以中位数（四分位数）表示。用Skewness-Kurtosis 检验来分析数据正态性，非正态分布数据使用Stata 15.0 统计软件进行Box-Cox 正态性变换（待定参数λ 通过最大似然法获得），采用Tukey 法去除离群值［超出（P25-1.5IQR，P75+1.5IQR）范围的数值都应视为离群值］，最后采用非参数法估计TSH 参考值范围，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入符合标准的横向孕妇24 586例，根据孕周不同将其分为孕早期（T1，1～12 周）、孕中期（T2，13～28周）、孕晚期（T3，29～40周），根据TPOAb结果分为TPOAb阴性组（TPOAb ≤60 U/mL）和阳性组（TPOAb＞60 U/mL），不同组别纳入例数见表1。使用Skewness-Kurtosis 检验数据为非正态分布，Stata 15.0 进行Box-Cox 正态性转换后，两组数据峰度和偏度均较转换前降低，转换后数据呈近似正态分布，采用Tukey 法剔除离群值572 例后，TPOAb 阴性组TSH 最大值由9.05 mIU/L 降至6.05 mIU/L，TPOAb阳性组TSH最大值由9.98 mIU/L降至5.97 mIU/L。

表1 研究对象一般资料Tab.1 General information of study subjects M（P25，P75）

2.2 孕妇TSH 水平随孕周的生理性变化孕期女性甲状腺功能在多种因素的调节和影响下与正常女性不同，出现一系列复杂的生理性变化。本研究TPOAb 阴性组孕妇各期TSH 水平分别是T1：1.48（0.53，2.66）mIU/L，T2：1.71（0.81，2.87）mIU/L，T3：2.24（1.52，3.17）mIU/L，TPOAb 阳性组孕妇各期TSH 水平分别是T1：1.68（1.0，2.50）mIU/L，T2：1.88（1.26，2.61）mIU/L，T3：1.96（1.33，2.69）mIU/L，两组孕妇均孕早期TSH 水平最低，孕晚期TSH 水平最高，孕中期TSH 水平处于两者之间，趋势一致。TPOAb 阳性组中，各孕期之间TSH 水平比较和相同孕期中TPOAb 阳性和阴性组之间TSH 水平比较，差异均有统计学意义，见图1。同时也说明使用未考虑TPOAb 是否阳性这一因素建立的TSH 参考区间会影响临床医生对患者做出正确的诊断。

图1 孕期TSH 水平随孕周变化Fig.1 Changes in TSH levels with gestational weeks during pregnancy

2.3 建立妊娠不同时期TSH 参考值范围纳入建立参考值范围的孕妇TPOAb 阴性组年龄为31（28，34）岁，TPOAb阳性组孕妇年龄为31（28，33）岁。使用非参数分析法建立妊娠不同时期TSH 的参考值范围，TPOAb 阴性组T1期TSH参考值范围为0.02～5.23 mIU/L，T2 期为0.03～5.24 mIU/L，T3 期为0.37～5.68 mIU/L，TPOAb 阳性组T1 期TSH 参考值范围为0.23～4.73 mIU/L，T2 期为0.35～4.67 mIU/L，T3 期为0.43～4.75 mIU/L。与TPOAb 阴性组相比，TPOAb 阳性的孕妇整个孕期TSH 的参考值范围均比TPOAb阴性的孕妇窄，意味着如果用相同的参考值范围，可能患有亚临床甲减或亚临床甲亢的TPOAb阳性孕妇未被诊断。TPOAb阴性组内3个时期的参考值范围相互比较、TPOAb 阳性组内3 个时期的参考值范围以及相同孕期阴性组和阳性组参考值范围相互比较，差异均有统计学意义。见表2。

表2 妊娠不同时期TSH 参考值范围Tab.2 The TSH reference intervals for different periods of pregnancy M（P25，P75）

3 讨论

妊娠期甲状腺在孕期各种激素的作用下，发生一系列复杂变化以满足母亲和胎儿的需要：（1）在雌激素的刺激下，肝脏合成甲状腺结合球蛋白（thyroid binding globulin，TBG）增加，清除减少，导致甲状腺素浓度增加；（2）妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）增加。hCG 因其α 亚基与TSH 相似，具有刺激甲状腺的作用，增多的甲状腺激素抑制TSH 分泌，使TSH 降低20%～30%［1］，血清hCG 水平升高及TSH 水平降低发生在妊娠8～14 周，妊娠10～12 周是TSH 下降的最低点。由于这一系列的生理变化，妊娠期妇女和正常女性甲状腺功能相关指标有明显差异。因此，建立妊娠期特异的TSH参考值范围非常有必要。CLSI EP28-A3 文件包含了适用于全球范围内临床实验室定量检测项目参考值或参考值范围确定的指南，本研究从纳入研究对象项目检测数据、数据正态性转换、剔除离群值、非参数法建立参考值范围等过程均按照EP28-A3文件，过程较为严谨，结果可信度高。

本研究结果显示，TPOAb 阳性与阴性孕妇在不同孕期TSH 的参考值范围不相同，且差异有统计学意义。TPOAb 阳性组孕妇各阶段TSH 水平分布均高于TPOAb 阴性组，变化趋势与TPOAb 阴性孕妇一致，但参考值范围窄于TPOAb 阴性组，其原因可能是妊娠早期TPOAb 阳性的孕妇若TSH 和FT4 水平正常，称之为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性，这种情况下FT4 和TSH 对hCG 的反应性下降，导致TSH 水平下降和FT4 水平升高都不明显［8］，甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性孕妇TSH 升高风险增加，多项研究［9-11］已证实TPOAb 阳性孕妇流产风险增加，应加强甲状腺功能的监测，建议每4 周检测一次直至妊娠中期末。如若使用TPOAb 阴性妊娠期特异的TSH 参考值范围，则会导致潜在亚临床甲亢或甲减的漏诊与误诊，因此应该根据TPOAb 是否阳性使用相应的参考值范围评估妊娠期妇女甲状腺功能。

本实验室所用的检测平台SIEMENS Centaur 厂家TSH 参考值范围为成人0.55～4.78 mIU/L，未建立妊娠期特异性甲状腺相关指标的参考值范围，而本研究建立的孕早期、孕中期和孕晚期TPOAb阴性组TSH 参考值范围分别为0.02～5.23 mIU/L，0.03～5.24 mIU/L，0.37～5.68 mIU/L；TPOAb 阳性组TSH 参考值范围分别为0.23～4.73 mIU/L，0.35～4.67 mIU/L，0.43～4.75 mIU/L，与厂家参考值范围差异明显，可能与所选参考人群、地域、种族以及碘是否充足等因素有关，因此未孕正常妇女也不能直接使用厂家参考值范围。陈玉敏等［5］横向纳入579 例TPOAb 阴性的孕妇以建立TSH 参考值范围，其孕早期和孕中期TSH 参考值范围的下限接近本研究中孕早期和孕中期参考值范围，但上限稍低于本研究，而孕晚期参考值范围与本研究中TPOAb 阴性组接近；卫蔷等［6］以序贯的方式前瞻性纵向收集155 例孕妇TSH 检测值，建立TSH 参考值范围，妊娠各期TSH 参考值范围较本研究建立的TSH 参考值范围窄，造成这种差异的原因在于：一是上述两项研究纳入的人群区域一致，均属于碘充足地区，且检测平台均为SIEMENS Centaur及配套试剂和校准品，但纳入人群数量不够大，且均未严格按照EP28-A3 文件建立参考值范围；二是妊娠是一个持续的状态，上述两项研究分别采用了横向和纵向序贯前瞻性收集数据的方法建立妊娠期特异的甲状腺功能相关指标的参考值范围，造成了妊娠特异的TSH 参考值范围不同。ZHANG 等［12］同时使用自序纵向和横向的两种方式收集两组孕期女性对妊娠期甲状腺相关指标建立参考值范围，并纳入非妊娠正常女性作为对照组，结果发现自序纵向方式建立的参考值范围和横向方式建立的参考值范围无显著差异，说明甲状腺功能相关检测指标的参考值范围在不同人群，不同地区及不同检测平台均不同，各实验室应建立适合本地区本实验室的参考值范围。

本研究横向收集24 586 例妊娠期妇女TSH 检测结果，严格按照临床实验室标准协会CLSI EP28-A3 文件建立妊娠期特异TSH 参考值范围，但由于数据量庞大，根据排除标准剔除数据时可能会存在因患者临床信息不够完善和全面而纳入该排除的病例，造成统计偏倚，且未收集研究对象碘摄取量、体质指数、血清铁等对甲状腺功能影响的因素［13］。本研究只建立了孕期TSH 的参考值范围，在后续研究中将设计更为严谨的方法、排除可能对结果有影响的因素，建立其他甲状腺功能相关指标的参考值范围并完成参考值范围的验证。

妊娠期是妇女特殊时期，母体甲状腺功能正常可以降低流产、早产、胎膜早破等风险，使用特异的甲状腺功能相关指标参考值范围可以尽早发现孕妇甲状腺相关内分泌疾病并进行干预，以保证妊娠过程和胎儿正常发育并健康。总之，本研究建立的中国四川地区促甲状腺激素水平妊娠期特异的参考值范围，为孕期甲状腺功能异常的诊治提供了依据。