膝骨关节炎（膝痹）中西医结合临床实践指南

2021-12-28许学猛刘文刚许树柴李义凯张庆文黄宏兴关宏刚卢超姜涛

实用医学杂志 2021年22期

许学猛刘文刚许树柴李义凯张庆文黄宏兴关宏刚卢超姜涛

1广东省第二中医院骨科（广州 510095）；2广东省中医院二沙岛分院骨科（广州 510105）；3南方医科大学中医药学院（广州 510515）；4广州中医药大学第三附属医院骨科（广州 510240）；5佛山市中医院骨科（广东佛山 528000）

本标准按GB/T 1.1-2020 给出的规则起草。

本标准由广东省中医药局提出，由广东省中医标准化技术委员会归口。

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是岭南地区常见的一种关节疾患，属于中医学“膝痹”的范畴，核心病机为“本痿标痹”。岭南地区一年四季以湿为主，外邪致病亦多以湿邪为首，受这种地域、气候因素的影响，膝痹为病有其鲜明的地方特色。中西医结合在KOA 全病程（早、中、晚期）的诊疗实践中优势确切并已经广泛获得国内同行的认可，但尚缺乏统一的规范和标准。本文件是在参考国内外相关指南及最新循证医学证据的基础上，结合西医临床经验及中医特色优势治疗技术，同时充分考虑岭南地域特色，将中西医诊疗要点有机结合而形成的诊疗规范。指南从中西医结合的角度规范了KOA 的诊断、辨证及治疗，为临床实践提供了科学、可靠的诊疗依据，以期提高临床医生对本病的诊疗水平，为患者提供更优的诊疗服务。

1 范围

本文件规定了KOA 的诊断、西医辨病分期、中医辨证分型、中医/中西医结合治则治法、调摄与预防、疗效评价等要求。本文件适用于指导广东省内膝骨关节炎（膝痹）的中西医结合治疗。

2 规范性引用文件

GB/T 20348-2006 中医基础理论术语。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

膝骨关节炎是一种以关节软骨退变、继发性骨赘形成、软骨下骨硬化、滑膜炎症等为主要特征的慢性退行性疾病［1］。

4 流行病学

本病总体发病率为8.1%［2］，但存在地域差异：西北（10.8%）、西南地区（13.7%）的发病率高于华北（5.4%）及东部沿海地区（5.5%），农村的发病率高于城市［3］。

5 诊断

5.1 病史膝关节过劳史（如超负荷运动），中老年人多发。

5.2 临床症状（1）疼痛及压痛：发生率36.8%～60.7%［2］。疼痛特点如下：①起步痛，久坐或刚下床起步行走时疼痛较明显，活动后稍缓解；②活动痛，行走一段时间后出现疼痛加剧；③负重痛，膝关节在负重状态下如上、下楼梯时疼痛加剧；④静息痛，膝关节在静息状态亦疼痛，以夜间为甚。除了疼痛，膝关节的局部可出现压痛，在关节肿胀时明显。（2）活动受限：常见晨僵，但持续时间一般小于30 min，可逐渐出现关节绞锁，到晚期，关节活动明显受限，最终致残。（3）关节畸形、肿大：疾病中晚期可见明显的内、外翻或旋转畸形。（4）骨擦感：关节屈伸时可闻及骨摩擦音（感）。（5）肌肉萎缩：膝关节周围伸屈肌群萎缩［4］，以伸肌萎缩为显著［5-6］。

5.3 影像学检查（1）X 线：膝关节正、侧、轴位X线片是首选的最有价值的影像学检查［7］，亦是明确诊断的常规方法［2］。典型改变为：①关节间隙非对称性狭窄；②软骨下骨硬化和（或）囊性变；③关节边缘骨赘形成，或可见游离体。X 线分级以Kellgren-Lawrence 分级为标准（表1）。（2）MRI：不作为常规检查，当X 线表现与临床症状（如疼痛）明显不一致时，进行MRI 检查，一般以Recht 分级为标准（表2）。（3）CT：较少使用，影像学改变类似于X 线，一般用于KOA 的鉴别诊断。

表1 X 线的Kellgren-Lawrence 分级Tab.1 Kellgren-Lawrence classification of X-ray

表2 MRI 的Recht 分级Tab.2 Recht classification of MRI

5.4 实验室检查多用于KOA 的鉴别诊断。急性发作期血沉（ESR）和C 反应蛋白（CRP）可增高，而血常规、免疫复合物及血清补体等可正常。

5.5 诊断要点及标准根据患者的病史、临床症状体征、影像学资料及实验室检查结果作出判断，临床诊疗流程见图1，诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》（表3）［2］。

表3 KOA 的诊断标准Tab.3 Diagnostic criteria of KOA

图1 KOA 诊断与评估流程Fig.1 Clinical diagnosis and treatment process of KOA

5.6 西医辨病分期参考《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）》［7］及《中医康复临床实践指南·膝骨关节炎》（图2）［8］。（1）初期：膝关节无明显畸形及肿胀，可正常进行日常活动，偶发疼痛，X线检查提示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘，K-L 分级属于Ⅰ级。（2）早期：膝关节无明显畸形，可见肿胀，基本不影响日常活动，常于下蹲或上下楼梯时疼痛，活动轻微受限，X 线显示关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘，K-L 分级属于Ⅱ级。（3）中期：膝关节可出现轻度内、外翻畸形伴复发性肿胀，经常出现严重的疼痛并影响日常活动，X 线提示关节间隙狭窄明确，有中等量的骨赘，软骨下骨轻度硬化，可出现关节畸形，K-L 分级属于Ⅲ级。（4）晚期：膝关节可出现严重的内外翻或屈曲挛缩畸形，反复关节肿胀，疼痛非常剧烈并严重影响日常活动，X 线显示关节间隙严重狭窄，可见大量骨赘，软骨下骨硬化改变明显，膝关节骨性畸形，K-L 分级属于Ⅳ级。

图2 KOA 辨病分期Fig.2 Disease differentiation and different stages of KOA

当临床症状与X 线改变不符合时，推荐做MRI 检查，以Recht 分级为准。

5.7 中医辨病及辨证

5.7.1 中医辨病本病核心病机为本痿标痹［9］，以肝肾亏虚、筋骨失养为本，腠理空虚易感风寒湿邪、瘀血阻滞为标，以痹痛为主要症状，同时夹杂脾虚、痰湿、血瘀等病理特点［9］。

岭南地区常年多湿多热［10-11］，气候潮湿加之土气不足，人群长期居住于这种环境下，脾气易虚，脾失健运容易聚生痰湿，多表现为脾胃湿热［12］，其体质亦多为湿热体质［13-14］。随着空调的普及，人们常年处于空调环境下，腠理常开，易致寒邪入侵，导致寒湿体质，这些因素均影响本病中医证型的分布。

5.7.2 辨证分型参照现有指南文件［15-17］，同时结合专家讨论后分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证。（1）湿热痹阻证：①主症：关节红肿热痛，屈伸不利，甚则痛不可触，得冷则舒；②次症：口干、小便赤、大便粘腻不爽；③舌、脉象：舌质红、苔黄腻、脉濡数或滑数。（2）寒湿痹阻证：①主症：关节疼痛重着，屈伸不利，遇冷加剧，得温则减；②次症：腰身重痛；③舌、脉象：舌质淡、苔白腻、脉濡缓。（3）气滞血瘀证：①主症：关节疼痛如刺，屈伸不利，休息后疼痛不减；②次症：面色黧黑；③舌、脉象：舌质紫暗、或有瘀斑、脉沉涩。（4）肝肾亏虚证：①主症：关节隐隐作痛；②次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；③舌、脉象：舌质红、少苔、脉细数或舌质淡胖、苔白、脉沉迟无力。（5）气血虚弱证：①主症：关节酸痛不适；②次症：少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面色少华；③舌象与脉象：舌淡、苔薄白、脉细弱。

5.8 鉴别诊断

5.8.1 类风湿性关节炎多为小关节对称发病，常累及近端指间关节、掌指关节、腕关节等，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形等，晨僵至少1 h（病程≥6 周），3 个或3 个以上关节肿，类风湿因子阳性等，X 线片以侵蚀性改变为主。

5.8.2 痛风性关节炎第一跖趾关节多发，也可累及踝、膝、腕、肘等关节。多表现为红、肿、热、痛。实验室检查可见尿酸水平升高，关节穿刺液可见尿酸盐结晶，反复发作可致肾功能损害，在关节周围和耳廓等部位可见痛风石。

5.8.3 银屑病关节炎起病缓慢，常见好发部位为远端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节及膝关节等。关节病变常不对称，可有关节畸形，可出现银屑病的皮肤和指（趾）甲改变。

6 治疗

6.1 治疗原则针对KOA患病人群，进行正确的诊断分级分型，开展精准个性化治疗［15］，中西医相结合，分阶梯治疗，达到全病程管理。尤其要强调运动训练的重要性和必要性［4，18］，综合运用中药穴位注射［19-21］、针刀［19，22-24］、中药外敷［29-30］等中医特色疗法，辨证应用中药内服或使用专科制剂［20，27-29］以达到标本兼治的作用。

6.2 三阶梯治疗策略推荐应用中医药对轻中度患者进行非手术治疗。对于中、重度患者，症状反复，伴有关节肿胀或卡压、绞锁等经非手术治疗无效可选择用关节镜手术。对于下肢力线异常导致疼痛的可根据情况使用膝关节周围截骨手术（胫骨高位截骨、股骨远端截骨等）改善力学平衡。病变局限于单间室者，可采取单髁置换手术（UKA）。终末期KOA 存在明确手术指征者，采取全膝关节置换术（TKA）。

6.3 非药物治疗

6.3.1 运动治疗近年来，国内外各大权威学会均推荐将运动治疗列为KOA 的一线治疗措施［2，30-31］。（1）肌力锻炼［32］。肌力训练应该个体化［33］，应综合考虑患者自身情况及病变程度。常用的肌力锻炼方法有：股四头肌训练（坐/卧位直腿抬高训练、坐位屈蹬腿训练、坐位抗阻直腿抬高训练等）；腘绳肌训练（俯卧位屈膝或抗阻屈膝训练、站立位勾腿或抗阻勾腿训练等）；髋外展肌训练（侧卧位抬腿训练等）［4］。（2）关节活动度训练［18］。鼓励患者进行主动锻炼，不能进行主动锻炼的患者可在外力作用的辅助下进行被动的关节活动度训练。（3）有氧运动［34-35］。主要包括步行［18］、慢跑、游泳、骑自行车、瑜伽［37］、普拉提［38-39］等。（4）传统功法锻炼。在医生的指导下进行太极拳［40］、八段锦［41］、易筋经［42］等训练。

运动治疗建议每周定期训练2～3 次，3 次为佳，训练强度应循序渐进，持续运动超过12 周。

6.3.2 中医特色外治法（1）手法［43］。详细的操作规范及注意事项参照《膝骨关节炎中医推拿治疗技术规范专家共识》［44］。（2）针灸［43］。常用毫针刺法、温针疗法、灸法、刺络拔罐法等，以局部取穴配合循经取穴。常取膝眼、委中、足三里、阳陵泉、阴陵泉等，配穴选用所属经脉的络穴及阿是穴。（3）小针刀。常应用小针刀在局部软组织如内收肌结节、髂胫束、鹅足、髌下脂肪垫、胫侧副韧带等部位进行松解，亦可在局部压痛处行针刀疗法。

6.3.3 物理治疗常用的方法包括：热疗、冷疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声波及离子导入法等，临床医生应根据患者的具体情况择优选择。

6.3.4 行动辅助在医生的指导下，借助合适的辅助器械如拐杖、助行器、支具等，但应慎用改变负重力线的辅助工具如矫形鞋垫等。

6.4 药物治疗

6.4.1 中药治疗

6.4.1.1 中草药外用用中草药熏洗、熏蒸、敷贴患处等。此外还有各种中成药剂型的贴膏及药膏等［19，25-26，45］，外用药的组分主要是祛风散寒除湿剔痹如川乌、草乌、附子、细辛、桂枝等峻药、猛药［46］。

6.4.1.2 中药辨证穴位注射辨证将中药针剂直接注射到病位组织，发挥治疗作用［20-21］，关节积液明显者，先抽取关节液再配合中药穴位注射治疗。

6.4.1.3 中药内治（1）湿热痹阻证。①治则：清利湿热。②推荐方剂：以四妙散为基础方加减（出自《成方便读》），其内含苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。（2）寒湿痹阻证。①治则：温经散寒，除湿剔痹。②推荐方剂：以蠲痹汤为基础方加减（出自《医学心悟》），内含羌活、独活、桂心、川芎、秦艽、海风藤、当归、桑枝、乳香、木香、炙甘草等。（3）气滞血瘀证。①治则：活血祛瘀，通络止痛。②推荐方剂：以血府逐瘀汤为基础方加减（出自《医林改错》），内含桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、牛膝、赤芍、桔梗、枳壳、柴胡、甘草等。（4）肝肾亏虚证。①治则：补益肝肾，通络止痛。②推荐方剂：以左归丸（偏阴虚）或右归丸（偏阳虚）为基础方加减（出自《景岳全书》），内含熟地黄、山茱萸、山药、川牛膝、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟板胶等或熟地黄、附子（炮附片）、山茱萸（酒炙）、山药、肉桂、鹿角胶、菟丝子、杜仲（盐炒）、枸杞子、当归等。（5）气血虚弱证。①治则：补气养血。②推荐方剂：以八珍汤为基础方加减（出自《丹溪心法》），内含人参、白术、川芎、茯苓、熟地黄、当归、白芍、炙甘草等。

6.4.2 西药治疗（1）局部外用药物。常用NSAIDs类药物的凝胶贴膏［47］、乳胶剂、膏剂等，但需注意局部皮肤不良反应的发生，中、重度疼痛者不建议单独使用。（2）关节注射药物。糖皮质激素，不超过2～3 次/年，间隔时间窗不得小于3～6 个月［2］；玻璃酸钠，2～3 次/疗程，1～2 个疗程/年。（3）口服药物。NSAIDs：本类药物是KOA 治疗中最常用的药物，但应根据胃肠道及心血管系统的具体情况评估风险、合理选药，避免同时服用两种NSAIDs类药物。镇痛药物：对NSAIDs 类药物过敏、不能耐受或无效的患者可以考虑使用阿片类、对乙酰氨基酚类或两者的复合制剂的镇痛药，但需要注意谨防阿片类药物的成瘾性。缓解病情的慢作用药物：常用氨基葡萄糖和双醋瑞因等［48-49］。

6.5 手术治疗

6.5.1 膝关节镜手术（1）适应证：KOA 并有游离体、半月板撕裂移位、滑膜病变、软骨面损伤等情况；关节腔的清理或冲洗。（2）禁忌证：膝关节局部或全身存在明显的感染灶，可能导致术后感染者；关节间隙严重狭窄甚至消失者；存在出血倾向或严重的出血性疾患等；KOA 晚期，关节镜手术不能清除侵入骨质内的病变。

6.5.2 截骨术（1）适应证：KOA 相关的疼痛及功能障碍严重影响日常工作与生活；负重位X 线检查提示单间室病变伴相应的内翻或外翻畸形；患者术后有拄拐的能力，并有完成康复训练所需的肌肉强度与活动度；有良好的血供，没有严重的动脉供血不足或大的静脉曲张。（2）禁忌证：内侧或外侧间室软骨间隙消失；胫骨内侧或外侧半脱位＞1 cm；胫骨内侧或外侧骨丢失＞2～3 mm；屈曲挛缩畸形＞15°；膝关节屈曲度＜90°；需矫正的角度＞20°；炎性关节病；明显的外周血管疾病。

6.5.3 单髁置换术（1）适应证：单间室的KOA；力线改变5°～10°、屈曲挛缩不超过15°；ACL、内侧副韧带完整（通过MRI、应力位片来判断）。（2）禁忌证：类风湿性关节炎；肥胖患者；膝内外翻＞15°；二或三间室病损者。

6.5.4 全膝关节置换术（1）适应证：终末期KOA，严重的关节疼痛、畸形，严重影响患者日常生活且经非手术治疗无效或效果不显著；截骨术失败后的KOA。（2）禁忌证：膝关节化脓感染（近期/既往）、其他部位存在未愈感染病灶；伸膝装置不完整或严重功能不全（肌肉瘫痪或神经性关节病变、肌性膝反张等）；继发于肌无力的反屈畸形以及无痛、功能良好的融合膝。

6.6 调摄与预防维持正常体质量，必要时减肥以减轻膝关节负荷；避风寒湿，注意关节保暖，避免关节外伤；膝关节活动过程中勿过度牵拉韧带、肌腱及关节本身；避免长时间做同一动作或使关节保持同一姿势，不要做节奏过快或不可停止的动作，出现疼痛立即制动；不穿或少穿高跟鞋；KOA 急性发作期少走多坐，避免功能锻炼，等到炎症消退后方可做对关节冲击小的运动；在医生的指导下进行循序渐进的运动锻炼；注意服用维生素A、C、E 及补充维生素D 等。