范银强 张颖 蔡水江 黄煌 刘莹 刘勇进 梁桐 邓西龙

广州医科大学附属市八医院重症医学科（广州 510000）

新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的靶细胞主要为呼吸道上皮细胞，其诱导免疫机体产生大量促炎性细胞因子，可引起肺炎、肺水肿甚至肺泡出血等严重病变，病变严重时发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）［1］。危重型新型冠状病毒肺炎（2019 novel coronavirus disease，COVID-19）患者气管插管后，通过支气管镜查看气道通畅及各气道情况更为直观和方便，同时能进行气道分泌物充分吸引和留取检验标本。目前关于COVID-19危重症患者气管镜下表现及临床特征尚少见报道。为提高对该疾病气道内部情况的认识，本文回顾性分析我院收治的COVID-19 危重症患者气管插管后的气管镜下表现，以期为危重型气管插管COVID-19 患者临床救治提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1-2 月入住广州医科大学附属市八医院且符合以下纳入和排除标准的15 例COVID-19 危重患者。纳入标准：（1）年龄＞18 周岁；（2）确诊为COVID-19 危重患者且需要气管插管；（3）所有患者均按照最新防控新冠肺炎治疗指南，接受规范治疗；（4）所有患者入院后均完善肺部螺旋CT 或胸片检查，诊断标准符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》标准。排除标准：（1）患有慢性肺部基础疾病、肿瘤、HIV 感染及免疫性疾病；（2）3 周内接受免疫支持治疗、抗炎治疗者；（3）正在接受放射治疗、化疗者。本研究已经得到医院医学伦理委员会批准。

1.2 气管插管具体操作方法［2］（1）所有直接操作医务人员均严格按照传染病三级防护穿戴相关用品，支气管镜（Insight iS3-C5.2，OLYMPUS 公司）、正压送风过滤式头罩电子。（2）气管插管前给予患者无创正压通气，保证氧储备。（3）操作麻醉：给予芬太尼、咪达唑仑镇痛镇静。（4）气管插管：所有患者均经鼻气管插管，插管前评估鼻腔通畅情况，评估后予以5%利多卡因局部麻醉，充分麻醉后支气管镜经鼻腔进入气管，确认管道位置合适退出支气管镜，固定气管插管，接呼吸机辅助呼吸，插管过程严密监测患者生命体征变化，

1.3 研究方法回顾性分析15 例危重COVID-19气管插管患者的一般临床资料，如年龄、性别、基础疾病情况、发病时临床特点及胸部影像学表现，并记录气管镜下表现。

2 结果

2.1 一般临床特征15例患者中，男12 例，女3例，男女比例为4∶1。男性危重症例数明显多于女性。患者年龄41～86 岁，平均（64.47±12.77）岁。入选患者中61岁及以上10例，占总例数的67.8%。合并基础疾病者3 例（20%）。

2.2 发病时间及临床症状15 例患者中有3 例（20%）无任何临床症状，仅以“接触史”查核酸阳性入院。发热、咳嗽仍是最常见的临床症状，症状无特异性，其中发热10 例（67%），咳嗽7 例（47%），以干咳为主，气促3例（20%），腹泻2例（13%），乏力2 例（13%）。患者发病至气管插管时间最长26 d，最短4 d，平均（13±6.79）d。

2.3 影像学表现15例患者在气管插管前有13例完善胸部CT 检查，2 例完成床旁胸片。影像学检查提示：双肺各叶弥漫性斑片状改变，气管、支气管通畅，2 例出现双肺支气管血管束增多、增粗，1 例出现右肺上叶实变，2 例出现小结节，仅1 例出现少量胸腔积液。见图1。

图1 肺部影像学表现（CT）Fig.1 Pulmonary Imaging findings（CT）

2.4 气管插管时支气管镜下表现15 例患者均在ICU 专科医师及护士配合下使用便携式支气管镜引导下完成经鼻气管插管，气管插管过程均未出现低氧、低血压等并发症。气管插管时各段支气管开口正常，无明显分泌物，未见新生物或出血，气道黏膜光滑，双侧支气管黏膜无明显充血水肿；仅1 例患者可见中量褐色黏稠分泌物，考虑存在误吸可能。见图2。

图2 气管插管时支气管镜下表现Fig.2 Bronchoscopic findings during endotracheal intubation

2.5 气管插管后3 d 支气管镜下表现3 例患者在气管插管后3 d 给予气管镜检查，镜下各段支气管开口正常，可见少量白色透明状黏性分泌物，未见新生物或出血，双侧支气管黏膜呈现出轻至中度充血水肿（图3）。

图3 气管插管后3 d 支气管镜下表现Fig.3 Bronchoscopic findings 3 days after endotracheal intubation

3 讨论

重症新冠肺炎患者可能存在体内病毒滴度高、复制时间长等特点，对COVID-19 患者进行支气管镜操作时，因发生气道分泌物接触、病毒随气溶胶扩散等造成感染的风险增加。针对上述问题，本研究中支气管镜治疗操作严格按三级防护标准进行穿戴防护，均使用动力型正压空气净化头罩装置，选择电子支气管镜经鼻气管插管，术前充分给予镇痛镇静治疗，在气管插管前自鼻部予以5%利多卡因局部麻醉，减少操作过程中患者呛咳及吞咽反射，通过上述方法来尽量减少气溶胶和飞沫喷溅。15 例患者均顺利快速完成气管插管及支气管镜检查，医务人员均未出现发热，咽拭子新冠核酸核酸及病毒抗体阴性，该结果说明上述操作方法可以有效防控气管插管、支气管镜治疗等操作导致的院内感染。

本回顾性研究危重症患者的年龄在41～86 岁之间，平均年龄（64.47±12.77）岁，危重患者比例占全院收治总人数（395 例）的3.8%左右，其中合并基础疾病者占比20%，而本研究中需要有创机械通气患者占我科收治重症患者总人数（54例）的27.8%左右，有创机械通气时间平均为（13± 6.79）d。一项单中心临床观察显示，COVID-19 患者危重症比例达7%，其中67%出现ARDS，71% 需要机械通气［3］。我院的危重症患者及有创机械通气比例均小于该研究，可能与我市病例以外省输入性为主，合并基础疾病者比例低，且防范救治及时，早期高流量湿化氧疗的应用，尽最大可能遏制其发展成为中重度ARDS，减少气管插管及有创机械通气的运用。

危重症COVID-19 患者的前期临床症状与大多数SARS 和MERS 相似，住院的COVID-19 患者的常见症状［4］包括发烧（98.6%），疲劳（69.6%）和干咳，腹泻。本研究3 例患者无任何临床症状，其余患者发热、咳嗽仍是最常见。

本研究15 例危重患者气管插管时支气管镜下见支气管内部干燥无明显分泌物，气道黏膜光滑，无明显充血水肿，这与临床上常见的病毒肺炎ARDS 患者在合并细菌和真菌感染之前痰较少、气道较干的表现相符。刘良团队尸体解剖报告指出［5］新冠病毒肺炎后期肺部感染加重出现气道分泌物增多，引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。由此可以表明早期COVID-19 危重症患者气道干燥无明显分泌物，此时治疗以充分氧疗为主，随着病情进展，后期合并细菌或者真菌感染，随之出现痰栓形成，此时治疗除呼吸支持外需额外关注气道分泌物清理，加强做好气道管理工作。