朱佳雪，刘朝芹，韩芳芳，柴世学

（1.大理大学护理学院，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民医院，云南 大理 671000）

冠心病（Coronary atherosclerotic Heart Disease，CHD）是指在各种原因的影响下冠状动脉发生粥样硬化，导致血管腔出现狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能障碍而引起的心脏缺血缺氧[1]。经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是冠心病治疗最常见、有效的手术方案，具有创伤范围小、血运重建快速等优势，已被患者广泛采纳。但是PCI只是一种手术干预方式，并不能从根本上改变冠状动脉硬化的进程，患者在术后也易发生并发症、焦虑抑郁、生活质量下降等，在一定程度上影响着患者的康复进程[2]。由此，集束化护理对冠脉介入诊疗并发症的干预开始受到重视。为了更加系统、客观地探讨集束化护理在冠脉介入诊疗患者术后发生并发症中的应用效果，本研究汇总国内外文献并结合临床实际进行研究，把收集的结果归纳总结，为护理工作提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）行 PCI患者符合 WHO 的诊断标准[3]；（2）临床试验类型为RCT（随机对照试验）；（3）结局指标为PCI术后并发症的发生率；（4）干预组与对照组的样本在年龄、性别等方面均具有可比性。排除标准：（1）自身对照试验；（2）无法获得全文者；（3）无法对文献中的统计学处理数据进行合并分析应用者；（4）综述、个案报告及重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

1.2.1 检索词 中文检索词为“冠心病”或“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，“PCI”或“经皮冠状动脉介入诊疗术”“并发症”“集束化护理”；英文检索词为“Coronary heart disease/CHD/coronary arterydisease/CAD”“Percutaneouscoronary intervention/PCI”“Complication”“Cluster nursing”，并采取主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.2.2 检索数据库 计算机检索知网、万方、维普、CMB、PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase数据库。以计算机检索为主，辅以手工检索，对于初步检索出来的文献，查看其参考文献并进一步扩大检索范围，保证检索结果的全面性。检索时限为2011年3月至2021年3月。以PubMed为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选与提取

检索各大数据库、文献的筛选、资料的提取均由2名研究者独立完成，并对结果进行交叉核对，如结果出现分歧，则由第3方评价决定。文献资料的提取遵循循证医学中的PICO原则，提取的主要内容包含：（1）一般资料，主要有文题、作者、发表年份；（2）研究特征，主要包括样本量、研究对象的一般资料、干预措施；（3）结局指标，为术后并发症发生率，如研究报告的资料不全，则进一步与该研究作者联系，若最终未获得相关数据或无法进行合并应用，对该项研究予以剔除。

1.4 文献质量评价

由2名研究者对纳入的所有文献进行质量评价，选用的文献评价工具为Cochrane手册5.1.0版的针对RCT的风险偏倚评估工具，如2人意见不一致时，由第3方进行讨论评价，以确定所纳入文献的总体质量。当评价指标完全满足时，文献质量等级为A级；当评价指标部分满足时，文献质量等级为B级；当评价指标完全不满足时，文献质量等级为C级。

1.5 统计学方法

研究者录入数据时采用Excel软件进行，采用RevMan5.3软件对资料进行Meta分析。结局指标并发症发生率为计数资料，用比值比（OR）及其95%CI表示。通过χ2检验确定各实验间有无异质性，若 P＞0.1、I2＜50%，表明同质性较好，用固定效应模型；若P≤0.1、I2≥50%，则存在异质性，用随机效应模型，并进行敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步纳入相关文献852篇，逐步进行剔除筛选，最终纳入10篇文献[4-13]，均为中文文献，且为全文。共计1 385例患者，干预组有720例，对照组有665例。文献筛选流程及结果详见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征（见表1）

表1 纳入研究的基本特征

2.3 质量评价结果

对以上10篇文献进行质量评价，采用澳大利亚JBI循证护理中心（2016）RCT的风险偏倚评价标准，得出所纳入文献的质量等级均为B，纳入文献的质量评价见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 心源性休克 5项研究[4-6，9，11]对心源性休克发生率进行了对比分析，共448例，干预组224例，对照组224例，各研究间统计学异质性小（P=0.99，I2=0%），因此应用固定效应模型。Meta分析结果显示，实施集束化护理能降低冠心病介入诊疗患者术后心源性休克的发生率，与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.04）。见图3。

2.4.2 心力衰竭 5项研究[4-6，9，11]对心力衰竭发生率进行了对比分析，共448例，干预组224例，对照组224例，各研究间统计学同质性较好（P=0.97，I2=0%），应用固定效应模型。Meta分析结果显示，实施集束化护理能降低PCI患者术后心力衰竭的发生率，与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.01）。见图4。

图4 干预组与对照组心力衰竭发生率的比较

2.4.3 心律失常 5项研究[4-6，9，11]报告了集束化护理对患者术后心律失常发生率的影响，共448例，干预组224例，对照组224例，各研究间统计学异质性小（P=0.98，I2=0%），应用固定效应模型。Meta分析结果显示，实施集束化护理能降低冠心病介入诊疗患者术后心律失常的发生率，与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.001 0）。见图5。

图5 干预组与对照组心律失常发生率的比较

2.4.4 穿刺部位渗血或肿胀 5项研究[7-8，10，12-13]报告了集束化护理对患者术后穿刺部位渗血或肿胀发生率的影响，共937例，干预组496例，对照组441例，各研究间统计学异质性小（P=0.68，I2=0%），应用固定效应模型。Meta分析结果显示，实施集束化护理能降低冠心病介入诊疗患者术后穿刺部位渗血或肿胀的发生率，与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.004）。见图6。

图6 干预组与对照组穿刺部位渗血或肿胀发生率的比较

3 讨论

3.1 集束化护理可有效降低术后心脏不良事件发生率

Meta分析结果显示，与对照组相比，干预组的集束化护理对冠心病PCI术后心脏不良事件发生率的影响差异具有统计学意义（P＜0.05），集束化护理可有效减少心源性休克、心力衰竭、心律失常等术后心脏不良事件的发生。集束化护理是临床干预的一种护理模式，通过检索各大数据库，基于证据，寻求有效的护理方案，汇集成护理束，减少了以往护理的盲目性，使得临床护理人员变被动为主动。护理人员在PCI术后对患者进行心理评估，随时监测患者生命体征的变化，及时发现异常情况，可减少术后心脏不良事件的发生。李晓瑞[14]对冠心病PCI患者实施集束化护理，在一定程度上提高了生活质量，改善了患者预后，同时，加强了护患沟通，消除了患者心理顾虑，增强了患者治疗的信心，提高了患者的舒适度，从而促使患者术后主动配合治疗与活动训练，进而减少并发症的发生，这一结果与倪娟娟[15]的研究相一致。需要注意的是，在对患者进行集束化护理的过程中，应按照集束化护理路径严格准确地实施，使其更有计划性、连续性。

3.2 集束化护理可有效降低术后血管并发症发生率

Meta分析结果显示，与对照组相比，干预组的集束化护理能明显降低冠心病PCI术后血管并发症发生率（P＜0.05）。文献报道显示：PCI对于心血管疾病患者的病情判断、治疗方法以及预后均有重要作用，但是患者术后血管并发症的发生率也相对较高。PCI术后的血管并发症类型较多，比如穿刺部位出血或肿胀、假性动脉瘤、动静脉瘘及静脉血栓等，若不能采取有效干预、治疗，会导致其他相关疾病的出现，对机体不利。国外研究显示：老年高血压患者PCI术后血管并发症发生率为17%左右，而引起PCI术后血管并发症发生的主要原因为以下几个方面：患者因手术而紧张、焦虑，多关注于穿刺部位，尤其是疼痛时，并且由于文化水平较低，不配合或不理解术后的护理，故术后穿刺部位皮下血肿发生率最高，其次为穿刺部位出血及上肢肿胀等[16]。齐丹青等[17]学者研制了预防桡动脉穿刺部位发生局部血肿的观察表并实施，效果显著。林杰等[18]研究表明，利用血管压迫器可对股静脉穿刺点进行有效止血，明显降低冠脉介入患者术后穿刺点并发症的发生。同时，对PCI术后患者进行个性化的健康教育，加强疾病认知，也可在一定程度上预防术后穿刺点并发症的发生。

3.3 本研究的局限性

本研究所纳入的文献都经过严格的纳入和排除标准，文献收集较全面，结果可信度较高，但尚存在一定的局限性。（1）本研究纳入的10篇文献中，只有4篇[6，8-10]具体描述了随机的方法，其他均未具体说明。此外，部分纳入文献的样本量较小，或存在方法学方面问题，比如未进行分配隐藏、盲法，集术化护理方案的具体内容等未阐述，导致纳入的文献质量偏低，对结果的可靠性造成影响。（2）只检索了国内外中英文文献，可能因文献收录不全而出现发表偏倚，且经过筛选，本次Meta分析纳入的文献全为中文文献，文献质量均为B级，大部分研究均未提及集束化护理方案的制定过程，可能影响本研究质量。（3）纳入文献的所有研究结果均表明，对冠脉介入患者实施集束化护理方案优于常规护理，因此不能排除某些偏倚会对本研究结论造成影响。