李巧燕，陈林飞

（深圳市龙华区中心医院，广东 深圳 518000）

高血压属于临床上较为常见的一种慢性病，其多发生于老年人群，且随着近年来人口老龄化问题日益凸显，其发病率呈逐年攀升趋势[1]。然而，由于大多数患者对疾病的掌握程度较低、服药依从性较差，从而使其血压控制效果欠佳，继而给患者家庭以及社会造成极大影响。由于高血压的特点，患者绝大部分时间是居家接受相关干预，然而，国内相关社区管理仍处于发展阶段，尚未成熟，故难以为其提供积极有效的医疗服务，患者血压控制效果欠佳[2-3]。由此可见，寻求一种合理可靠的社区管理模式具有极其重要的意义，亦是广大医务工作者及患者共同关注的热点。其中家庭医生团队管理作为新型社区慢性病管理模式之一，在不少慢性病的管理中均表现出传统管理无法企及的优势[4]。鉴于此，本文通过研究基于家庭医生团队管理的干预模式对社区高血压患者服药依从性、血压控制效果及并发症的影响，以期为高血压患者提供一种行之有效的社区干预方案，现做以下报道。

1 对象与方法

1.1 一般资料

将2019年2月—2020年5月于社区医院就诊的原发性高血压患者83例纳入研究。将其按照随机数字表法分为管理组41例和常规组42例。管理组男性25例，女性16例；年龄最小34岁，最大 78岁，平均（56.22±6.22）岁；病程 1～24 年，平均（14.55±3.22）年。常规组男性26例，女性16例；年龄最小33岁，最大78岁，平均（56.31±6.20）岁；病程1～26年，平均（14.72±3.30）年。两组年龄、性别及病程对比，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。入选标准：（1）所有受试者均和中国高血压防治指南修订委员会《中国高血压防治指南2010》[5]中所制订的原发性高血压相关诊断标准相符；（2）年龄＞20岁；（3）无语言、听力以及认知障碍。剔除标准：（1）心、肝、肾等重要脏器发生重大病变者；（2）伴有其他急慢性疾病者；（3）神志异常或合并神经系统疾病者；（4）因各种原因退出或失访者；（5）正参与其他研究者。本研究与《赫尔辛基宣言》相关要求相符。

1.2 研究方法

常规组实施常规社区高血压管理干预，即为患者建立健康档案、高血压管理卡等，并由护理人员每隔3个月对患者进行1次随访，主要内容：（1）血压控制效果；（2）用药情况；（3）饮食状况；（4）症状表现。管理组则实施家庭医生团队管理：（1）团队成员共4名，1名家庭医生+3名助手，通过“头脑风暴法”分析并制订管理方案。首先，由助手为患者建立健康档案，并实施家庭医生签约，建立高血压管理卡，实施常规随访管理。（2）随访过程中，助手对部分血压不达标、依从性较差、有并发症患者的具体信息予以记录，及时反馈给家庭医生。随后由家庭医生对患者开展一对一疾病分析、健康指导，根据患者具体情况考虑调整治疗方案，同时将随访间隔时间定为2周。待患者有所好转后交由助手继续管理，若无好转及时转至上级医院，并在上级医院诊治后再转回社区继续管理。（3）家庭医生定期通过健康讲座的方式加强对患者疾病知识的宣教，并正确指导其血压测量方式以及相关技能，对其所提出的疑问予以准确解答。根据患者病情尽量开具长处方和延伸处方，便于患者取药。对血压控制效果较为理想的患者予以表扬，对血压控制效果欠佳的患者予以鼓励和支持。（4）加强对助手的监督、培训，培训相关理论知识以及操作技能，每月定期召开1次会议，总结管理效果，分析管理过程中的问题并制订改进方案。所有受试者均开展时长为半年的干预。

1.3 观察指标

分析两组服药依从性、并发症发生情况以及干预前后血压水平、生活质量、自理能力方面的差异。服药依从性的评估主要采用医院自制的服药依从性调查问卷，包括完全依从、部分依从以及不依从3个选项，总依从率=（完全依从人数+部分依从人数）/总人数×100%。生活质量的评估采用生活质量指数（QLI）量表，总分10分，得分越高表示生活质量越好[6]。自理能力采用功能独立性评定量表（FIM），总分126分，分值越高表示自理能力越强[7]。并发症包括脑出血、血肌酐异常以及心律失常等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料经t检验，采用（±s）表示，计数资料经χ2检验，采用百分率表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组血压变化情况比较

干预后管理组收缩压及舒张压均显著低于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组血压变化情况比较（±s，mmHg）

表1 干预前后两组血压变化情况比较（±s，mmHg）

组别 收缩压 舒张压干预前 干预后 干预前 干预后管理组常规组tP 160.32±12.33 161.04±12.45 0.265 0.792 128.74±8.15 143.22±11.59 6.569 0.000 105.23±8.35 104.89±8.41 0.185 0.854 80.84±5.66 88.75±7.15 5.580 0.000

2.2 两组服药依从性比较

管理组服药总依从率显著高于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 两组服药依从性比较

2.3 干预前后两组QLI、FIM评分比较

干预后管理组QLI、FIM评分均显著高于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组QLI、FIM评分比较（±s，分）

表3 干预前后两组QLI、FIM评分比较（±s，分）

组别QLI FIM干预前 干预后 干预前 干预后管理组常规组tP 6.15±2.33 6.08±2.14 0.143 0.887 7.54±1.72 6.35±2.02 2.886 0.005 76.34±16.32 75.56±16.43 0.217 0.829 94.50±21.44 84.25±19.35 2.288 0.025

2.4 两组并发症发生情况比较

管理组并发症总发生率低于常规组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

3.1 基于家庭医生团队管理的干预模式对社区高血压患者血压控制具有重要意义

受人口老龄化以及生活方式逐渐改变等因素影响，社区高血压人数与日俱增，时刻威胁着患者身心健康[8-10]。高血压患者主要人群为中老年人，普遍存在较低的防治知识知晓率，且自我管理能力以及服药依从性均欠佳，从而导致其血压控制难以达到理想效果[11-13]。社区是开展慢性病干预的最理想场所，以社区为基础开展的慢性病防治活动具有经济、有效的优势。基于家庭医生团队管理的干预模式属于家庭卫生服务模式之一，应用于慢性病的管理具有显著效果，值得临床重点关注[14-15]。

3.2 基于家庭医生团队管理的干预模式可以提高社区高血压患者的服药依从性、血压控制效果及生活质量、自理能力，同时降低并发症发生率

本研究发现，管理组服药总依从率高于常规组（P＜0.05），提示基于家庭医生团队管理的干预模式对社区高血压患者服药依从性具有明显改善作用。分析原因可能是上述干预模式可通过为患者进行规范化管理，并根据患者具体情况制订针对性干预方案，加强对患者及其家属的健康宣教，帮助患者及其家属了解控制血压的重要性，从而促使家属参与患者血压控制过程，并对患者起到监督作用，在一定程度上提高了患者的服药依从性[16-17]。此外，干预后管理组收缩压及舒张压均低于常规组（P＜0.05），表明管理组干预方式控制血压的效果较为理想。这与袁美娟[18]的研究相符：接受家庭医生团队管理干预的社区高血压患者干预后收缩压、舒张压均明显低于常规管理患者。考虑原因可能是家庭医生团队管理主要是通过管理团队的建立以及医患管理服务签约等方式，实现为患者提供连续性的优质医疗服务，有助于患者健康意识的加强，帮助其认识到遵医嘱用药对疾病康复的益处，从而使患者积极主动地建立良好生活方式，进一步实现对血压的理想控制。另外，干预后管理组患者QLI、FIM评分均显著高于常规组（P＜0.05）。究其原因可能是家庭医生团队管理可在一定程度上提高患者对疾病、服药等相关知识的掌握程度，继而促进健康生活方式的养成，从而有利于生活质量以及自理能力的改善[19]。本研究还发现管理组并发症总发生率低于常规组（P＜0.05）。其原因可能为家庭医生团队管理可为患者实施针对性的医疗、预防、综合管理服务，有利于把控疾病危险因素，继而实现对高血压的有效控制，最终减少或避免并发症的发生。然而，本研究尚存在一些不足之处，如本研究纳入对象的年龄跨度较大以及并未纳入病程较长的患者，从而可能导致研究结果存在一定程度的偏差，应予以重视。