程文涛 ，王小洁 ，宋 茜 ，付国臣

（1.湖北科技学院附属第二医院，湖北 咸宁 437100；2.湖北科技学院基础医学院，湖北 咸宁 437100；3.全科医学国家级实验教学示范中心/湖北科技学院，湖北 咸宁 437100）

全科医学又称家庭医学，是临床医学的二级学科。全科医生是具有综合程度较高的专业知识和技能的医学人才，其主要负责在基层提供预防、康复、常见病及多发病诊治、慢性病管理、双向转诊等一体化服务，是家庭和个人健康的保护人和初级卫生保健的主要提供者，被称为居民健康的“守门人”[1]。全科医学是20世纪60年代末在北美兴起的一门综合性的临床医学学科，在西方全科医疗（全科医学实践）已有200多年的历史[2]。而我国于1989年才正式引入全科医生概念，至20世纪90年代一些大城市才陆续开始探索社区卫生服务。经过20多年探索和发展，我国已初步建立了全科医学教育及培训体系，全科医生队伍也不断壮大，但相对于欧美等发达国家，我国全科医生数量及质量方面仍存在较大差距。为了进一步提高全科医生的数量和质量，我国于2010年启动农村订单定向医学生免费培养工作。我校作为湖北省承担农村订单定向医学生免费培养工作的3所高校之一，同年招录了59名五年制本科临床医学专业（全科医学方向）学生，并制定了临床医学专业（全科医学方向）培养计划，积极开展全科医学教育模式探索。为进一步了解我校临床医学专业（全科医学方向）本科生的专业认知及择业意向，探讨其选择成为一名全科医生的影响因素，为我校有针对性地培养全科医学生提供依据，故开展了本次调查。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用整群抽样方法，选取湖北科技学院临床医学专业（全科医学方向）五年制本科一年级至五年级全体学生为本次调查对象。

1.2 调查方法

根据研究目的自行设计调查问卷，进行预调查，最终确定的问卷调查信度、效度可靠。对调查对象进行匿名自愿的网络调查，调查的内容包括：学生的一般情况、对全科医学认知程度及相关知识学习需求以及毕业后择业意向等。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验比较构成比是否具有差异性，采用二元非条件Logistic回归分析影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

目前我校一至五年级临床医学专业（全科医学方向）本科生共202人，发放有效问卷202份，回收有效问卷177份，其中一年级至五年级问卷回收率分别为：86.96%（40/46）、100.00%（36/36）、97.50%（39/40）、81.08%（30/37）和 74.42%（32/43），总体有效回收率为87.62%，经统计，各年级问卷有效回收率差异无统计学意义（P＞0.05）。研究对象一般情况见表1。

表1 研究对象的一般情况

2.2 全科医学方向本科生对专业认知情况

被调查的177名学生中，入学前仅有4人（2.26%）完全了解或熟悉全科医学，94人（53.11%）表示了解一部分，另外79人（44.63%）则表示完全不了解。而关于目前我国全科医学发展状况、我国全科医生培养政策及模式的认知情况也不乐观，仅有1人（0.56%）表示完全了解（或熟悉），具体情况见表2。调查显示，高达96.05%（170人）的学生渴望了解我国目前全科医学发展状况、全科医生培养政策及模式等相关知识，期望对相关知识的获得途径分别为：讲座（55人，31.07%）、课堂授课（61人，34.46%）、咨询教师或专家（33人，18.64%）、网络及其他（28人，15.82%）。对于我国全科医学发展前景，70人（39.55%）持乐观态度，57人（32.20%）认为不太乐观，8人（4.52%）认为不乐观，42人（23.73%）持不确定态度。

表2 全科医学专业学生对全科医学专业认知情况[n（%）]

2.3 全科医学本科生毕业后择业意向

在被调查的177名全科医学生中，一、二、三、四、五年级学生人数分别为40人、36人、39人、30人、32人。其中122名学生（68.93%）毕业后愿意成为全科医师，有36名学生（20.34%）毕业后不愿意成为全科医师，有19名学生（10.73%）持无所谓的态度。对毕业后是否愿意成为全科医师的原因分析显示（见表3），愿意成为全科医师的原因中排在前3位的分别是：学有所用（77人，63.11%）、全科医学是今后的发展方向（63人，51.64%）、工作稳定（61人，50.00%）；毕业后不愿意成为全科医生的原因排在前3位的分别是：发展空间小（30人，83.33%）、收入低（26人，72.22%）、社会地位不高（21人，58.33%）。被调查的177名学生中，81.36%（144人）表示毕业后希望能够继续攻读全科医学专业硕士；87.01%（154人）毕业后希望参加全科医生规范化培训。分析显示，高年级学生（四、五年级，62人）在毕业后攻读全科医学专业硕士及参加全科医师规范化培训的意愿明显低于低年级学生（一、二、三年级，115人），两组差异具有统计学意义（P＜0.05），而关于毕业后是否愿意成为全科医师，低年级和高年级间差异无统计学意义（P=0.061），见表4。

表3 学生毕业后选择成为全科医生的原因[n（%）]

表4 高年级与低年级全科医学本科生毕业后择业意向[n（%）]

2.4 全科医学生毕业后选择成为全科医生相关影响因素分析

对毕业后是否愿意成为全科医师的相关影响因素进行分析表明：来自农村的学生毕业后选择成为全科医生的比例明显高于来自城市的学生（P＜0.05）；非独生子女的学生毕业后选择成为全科医生的比例明显高于独生子女的学生（P＜0.05）；高考第一志愿报读全科医学方向的学生毕业后愿意成为全科医生的比例高于非第一志愿报读全科医学方向的学生（P＜0.05）；从学生对免费订单式培养全科医生项目满意程度上看，持满意态度的学生比持不满意或无所谓态度的学生毕业后更愿意成为全科医生（P＜0.05）；从对当前全科医学教育总体的满意程度上看，持满意态度的学生比持不满意或无所谓态度的学生毕业后更愿意成为全科医生（P＜0.05）；对全科医学发展持乐观态度的学生比持不乐观或不确定态度的学生毕业后更倾向于成为全科医生（P＜0.05）；而性别、毕业高中情况和不同家庭经济情况对学生毕业后是否选择成为全科医生的影响不显著（P＞0.05）。详见表5。

表5 全科医学生毕业后选择成为全科医生相关影响因素分析[n（%）]

2.5 毕业后是否选择成为全科医生的Logistic回归分析

以全科医学方向本科生毕业后是否愿意成为全科医生为因变量（0=不愿意或无所谓，1=愿意），以单因素分析有统计学差异的因素为自变量（自变量的赋值见表6）进行二元非条件Logistic回归分析，采用forward conditional法建立回归模型，最终筛选出2个影响因素进入回归方程（P＜0.05），分别为：是否独生子女（OR=0.318）、对免费订单式培养全科医生项目满意程度（OR=3.949），具体见表7。

表6 非条件Logistic回归赋值

表7 学生毕业后是否选择成为全科医生的Logistic回归分析

3 讨论

1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策，将全科医学和全科医生培养纳入我国医疗卫生改革的重点。截至2017年底，我国共有全科医生25.27万人，占全国医生的7.4%，说明我国平均每万人口拥有1.82名全科医生[3]。这与2011年国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》中提出的：到2020年，城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生的目标仍有一段距离[4]。目前我国全科医生的培养借鉴国外先进国家的经验并结合我国的实际情况，现已形成高等医学教育、全科医学规范化培训、基层在岗医生转岗培训及继续医学教育培养制度。但因我国全科医学教育起步较晚，全科医生培养体系不完善，全科医生规范化培训刚刚起步，目前我国基层执业的全科医师仍以在岗人员转岗培训为主，学历普遍偏低，大都没有经过规范化的全科医学高等教育及规范化培训，合格的全科医生数量严重不足，制约了基层医疗卫生服务水平。

3.1 加强课程体系建设及政策引导，提高学生对全科医学的专业认知水平

对临床医学专业全科医学方向本科生开展全科医学教育，能够使学生更全面地了解全科医学思想、观念、原则及其核心知识内容，使学生能够客观认识全科医学和全科医生，为学生将来从事全科医学岗位工作树立积极正确的态度[5]。目前我国各高校全科医学教育方向的主干学科差异不大，主要由基础医学、临床医学、全科医学和预防医学四大部分构成，专业学习主要以理论知识为主、实践为辅，课程设置类型主要以学科型为主[6]。另外基于袁利等[7]对全国30所高校的调研发现：各高校全科医学专业方向与一般临床医学专业开设的主要课程几乎是一致的，全科医学专业方向的独立性表现不突出。综合分析目前我国各高校在全科医学课程体系建设方面存在一些共性的问题，如全科医学专业思想和文化教育不够深入、课程设置范围过于狭窄、培养体系较为单一、不同高校的全科医学教育课程目标相似、师资团队比较薄弱等[8]。通过本次调查发现，在被调查的177名学生中，入学前仅有4人（2.26%）完全了解或熟悉全科医学，这充分说明入学前专业情况宣讲还不到位，使学生入学前不能形成对专业的认知。目前我校在大三下学期才开始全科医学概论等专业知识的学习，并且授课主要以理论知识为主，而有关我国全科医学发展现状、政策及全科医生培养模式等介绍得相对较少，调查发现，仅0.56%学生完全了解（或完全熟悉）相关知识，这导致学生对专业的迷茫以及对全科医学前景的不乐观。对全科医学方向的学生来讲，他们迫切需要了解相关知识，本次调查高达96.05%（170人）的学生表达了对相关知识的迫切需求，而学生对相关知识的获取途径期望以讲座（55人，31.07%）和课堂授课（61人，34.46%）为主，这提示我们在学生入学后要尽早开办相关内容的专题讲座，并且教师在理论授课过程中要及时把全科医学发展最新动态以及国家的相关政策传达给学生，通过多种途径宣教，使学生提高对专业的认知度以及对全科医学发展前景的乐观度，这也有助于提高学生毕业后从事全科医学工作的择业意向。

3.2 强化激励机制及职业荣誉感，提高学生从事全科医学工作的职业意愿

本次调查结果显示，毕业后攻读全科医学专业硕士的意愿及毕业后参加全科医师规范化培训的意愿高年级学生均低于低年级学生（P＜0.05），这与王鹏鹏等[9]的研究结果一致。分析原因可能有以下几个因素：其一，低年级学生对订单定向免费全科医学这个专业的认知度还不高，部分学生尚不清楚其本科毕业后需要到定向单位服务的具体规定，所以导致部分学生期望毕业后能够攻读硕士继续深造；其二，随着年级的升高，学生的学习倦怠感明显增加，因目前我国基层全科医生薪酬、地位还不高，所以导致部分学生毕业后不愿意到基层从事全科医学工作，因此参加全科医师规范化培训的意愿不高。以上两个原因提示我们，校方无论是在高考招生简章还是在入学教育中均要做好宣教工作，使学生充分了解全科医生培养与使用工作的重大意义和政策措施。另外，在整个教学培养过程中要不断加强对学生职业责任感及自豪感的灌输，减少学生的学习倦怠，增强其毕业后从事全科医学工作的决心和信心。

本次调查显示，仅有68.93%（122人）的学生毕业后愿意成为全科医生，这充分说明学生毕业后成为全科医生的意愿不高。毕业后愿意成为全科医生的原因分析显示，排在前3位的分别为：学有所用（77人，63.11%）、全科医学是今后的发展方向（63人，51.64%）、工作稳定（61人，50.00%），这与赵睿等[10]对蚌埠医学院252名全科医学生的调查相似。毕业后不愿意成为全科医生排名前3的原因分别为：发展空间小（30人，83.33%）、收入低（26人，72.22%）、社会地位不高（21人，58.33%）。由此可见，提升全科医生待遇和社会地位是吸引全科医学生到基层从事全科医生工作的重要办法。对此可以借鉴发达国家的经验，政府给予更多关注，建立科学合理的奖励机制，完善全科医生资格认定规范和注册制度，落实全科医生劳动报酬、社会保障、职称评定等方面的优惠政策，增加全科医生职业吸引力[11]，同时加强学生在校期间职业责任感及职业荣誉感的培养，双管齐下，这样才能真正培养一批“下得去、留得住、用得好”的基层全科医生，为分级诊疗打下基础。

在二元非条件Logistic回归分析中显示：非独生子女、对我校免费订单式培养全科医生项目满意的学生毕业后更愿意成为全科医生。全科医学生的态度将会直接影响他们的择业心态和自身的基层服务质量，更会间接影响整个基层医疗服务体系的发展[10]。全科医学是实践性较强的学科，我校应结合全科医学的学科特点，采用多样化的教学模式，积极探索、完善免费订单式培养全科医生项目，从学生角度出发，提高学生满意度。另外借鉴国外经验对全科医学专职教师进行定期的继续教育培训和统一考核，完善师资相关标准，对师资进行形成性评价和总结性评价，培养高质量的全科医学专职教师，切实承担全科医学教学、社区人群研究、临床实践带教工作。