魏代清 ，向飞帆 ，徐杨博 ，邓 勇 ，李 翠

（1.西南医科大学附属医院骨科/四川省骨科置入器械研发应用技术工程实验室，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000）

2020年初暴发的新型冠状病毒肺炎疫情给全球经济带来了巨大的冲击，对教育也产生了重大影响[1-2]。众多学校纷纷延迟开学，采取线上教学的方式来应对疫情，如网络直播、提前录播，或利用已有的线上视频资源来进行教学等。在特殊的疫情背景下，确实解决了学生无法上课的问题，但也带来了一些新的问题，比如学习效率不高、学习氛围不强、互动有限等[3-5]。临床医学是一门理论结合实践的课程，线上教学可以模拟并接近课堂理论授课，但对于见习、实习等临床实践课程，普通的线上教学远远无法满足学生的教学要求[6-8]。在疫情低风险地区，正常教学活动的恢复可基本满足学生需要，但很多医院仍然沿袭传统的授课式见习教学，不能充分调动学生见习的积极性。而在疫情中，特别是高风险地区，把医学生直接带到医院参与临床实践存在巨大风险，这些医院需要承担新冠肺炎相关病人的筛查和救治工作，对于医学生而言可能会增加恐惧心理，并且可能增加交叉感染的风险。在这种情况下，我们结合骨科的学科特点，针对临床医学专业三年级学生的骨科见习课，积极探索基于PBL+CBL教学法的线上线下混合式教学，不断分析总结和改进，尽量争取将疫情对临床教学的影响降到最低。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年9月—12月在西南医科大学附属医院骨科见习的临床医学专业三年级学生为研究对象。共计85名学生参与课程，其中男38人，女47人。

1.2 教学准备

课程的设置和安排由外科学教研室、骨科教学主任、理论授课教师、见习带教教师共同参与制定，课前集体备课，对课程内容、教学设计等进行系统化梳理，明确教学目标，并通过试讲不断完善教学流程。针对线下课程，带教教师提前在病房选择好典型病例，对患者及其陪同家属做好解释沟通工作，希望其能配合临床教学工作，并做好患者临时外出或病情突变的应急预案。带教教师与学生全程佩戴口罩，保持一米以上间距，查体或操作前后均严格按照七步洗手法做好手卫生。针对线上课程，带教教师提前准备好教学软件、典型病例和三维动画等，并做好教学软件无法使用或网络故障情况的应急预案。根据教学安排，85名学生按照在我科见习顺序分成10个小组，每组8～9人，均安排同一名脱产带教教师（讲师职称）进行教学。带教教师与每个见习小组分别建立微信群，用于提前发布学习内容、提醒学生预习、交流讨论及课外知识拓展等。见习课程设置与学生的理论课程相对应，即学完相应的大课内容后1周内就进行见习教学。见习教学课时共6学时，分成2次课，每次课3个学时。第一次课设置为线下教学，课程内容主要是带领学生了解骨科病房、亲身参与骨科疾病的诊疗过程；第二次课设置为线上教学，课程内容主要是骨科疾病诊疗的三维动态演示和虚拟仿真。

1.3 教学实施

1.3.1 线下课程 课程开始，带教教师带领学生到床旁进行简要问诊、查体，由学生轮流归纳主诉、现病史、查体情况、辅助检查结果等。带教教师简单总结病例特点，针对拟订的学习目标提出3～4个关键问题，然后把主动权交给学生，引导和点拨学生自由发言、讨论，以临床病例讨论为基础，围绕疾病的诊断、鉴别诊断、治疗原则等核心内容，启发学生进行骨科疾病的临床诊疗思维训练。在讨论过程中，带教教师注意宏观把控讨论节奏，积极引导、鼓励学生发言并及时给出反馈，适时给出讨论过程中涉及而病史采集时未掌握的病例资料作为重要线索。课程结束，带教教师对本次课程进行总结归纳，完成形成性评价，并布置后面的学习任务，引导学生有的放矢，自主学习。

1.3.2 线上课程 线上课程通过多人在线视频会议的形式，带教教师首先引导学生针对上次课布置的学习任务进行汇报分析和交流讨论，逐步进行案例揭秘。案例讨论结束，带教教师以视频或三维动画形式向学生展示该患者的动态资料、关键操作或手术视频，演示过程中伴随详细讲解。教学资源的制备是将该患者的CT或MRI原始扫描数据导入Mimics 16.0软件进行三维重建，根据教学重点进行模型组建和分解，以便执行特定的解剖学分析，并通过虚拟手术模块仿真手术操作，直观、全面地展示该典型病例的诊疗过程。

1.4 知识拓展

带教教师通过微信群向学生推送骨科相关专科书籍章节、最新诊疗指南、国内外进展、专科学习网站等内容，另外也可以通过短视频形式推送自己科室录制的或者国内外专科网站发布的骨科相关疾病的经典视频或动画。学生可根据自己的兴趣爱好、时间地点，结合自身的职业生涯规划自由地学习相关拓展知识。

1.5 问卷调查

课程结束后，立即通过问卷星平台向学生发放自制的调查问卷，学生匿名填写，以了解学生对本学期骨科见习的认可度和建议等。调查问卷内容主要包括以下两个方面：（1）学生对本次骨科见习效果的评价；（2）学生对本次骨科见习教学安排的评价和反馈。

1.6 统计分析

计数资料采用频数和百分比表示，使用Excel软件对数据进行统计分析。

2 结果

本次调查共发放85份问卷，回收有效问卷85份，有效问卷回收率100%。

2.1 学生对本次骨科见习效果的评价

84.7%的学生对本次骨科见习的教学效果持满意态度，72.9%的学生认为病房见习效果优于线上见习，58.8%的学生认为线上见习的效果能达到病房见习效果的81%及以上。在见习中，80.00%的学生经常参与典型病例的分析讨论，83.5%的学生经常与其他成员交流互动。学生认为本次见习内容有助于提高学习兴趣（88.2%）、巩固课堂理论知识（77.6%）、加深对骨科疾病的整体理解（84.7%）、培养交流沟通能力（82.4%）、培养临床诊疗思维（92.9%）、培养科研思维（82.4%），并且有助于提升分析问题和解决问题的能力（87.1%），见表1。

表1 学生对本次骨科见习效果的评价[n（%）]

2.2 学生对本次骨科见习教学安排的评价和反馈

91.8%的学生认可本次骨科见习的总体教学安排，8.2%持一般态度，没有不满意者。相较于传统病房见习，线上见习的优势主要有教学元素更丰富（82.4%）、教学内容可以反复（71.8%）、不受时间和地点限制（88.2%）、不受病房病种限制（62.4%）等。学生认为线上教学存在的问题主要有无法身临其境感受真实的病房（64.7%）、没有学习氛围（72.9%）、网络延迟或掉线（35.3%）、无法实现有效互动（21.2%）、教学方法或形式欠佳（16.5%）等。对于以后见习方式的选择，76.5%的学生选择以病房见习为主、线上教学为辅，15.3%的学生选择病房见习及线上教学两者并重，8.2%的学生选择线上教学为主、病房见习为辅，见表2。

表2 学生对本次骨科见习教学安排的评价和反馈[n（%）]

有6名学生反馈因为网络延迟或掉线，部分内容未完全参与，影响了学习效果。大部分学生的反馈意见对线上教学的内容给出了较高的评价，认为极大地激发了学生见习的兴趣，并且采用直观的虚拟仿真演示，很大程度上弥补了理论授课的一些不足，但线上教学的形式、学习氛围和网络等问题极大地限制了教学效果，未来应进一步完善和加强在线教学体系建设。

3 讨论

3.1 后疫情时代骨科见习教学模式值得深入探讨研究

线上教学在本次疫情防控的教育领域发挥了重要的保障作用，充分展现了“互联网+”时代教育信息化的变革与发展，但其在实施过程中也暴露出一些问题，学生和教师对其褒贬不一[9]。而对于医学这种实践性较强的学科，临床见习、实习都需要深入病房，理论结合实践才能出真知，但传统的教学模式在疫情期间无法有效开展。目前新冠肺炎疫情在全球范围仍呈不断扩增之势，部分国家或地区疫情持续反弹，并且出现变异病毒株，国内各地区也陆续发现了一些本土确诊病例，防疫形势仍然十分严峻。在疫情防控常态化的后疫情时代，如何能够更好地开展临床见习、实习教学是值得深入研究的。

3.2 基于PBL+CBL教学法的典型病例讨论分析有助于提升学习兴趣

既往我科开展的传统病房见习教学，主要是带领见习学生到骨科病房进行床旁问诊查体，针对病房住院病例进行讲解分析，观摩骨科常见操作比如清创术、骨折手法复位石膏固定术、常见关节脱位手法复位术、骨牵引术等，让学生在学习了骨科理论知识后来病房实践，体验真实的骨科疾病诊疗过程。这是一种以教师为中心的传统教学模式，学生在学习中基本处于被动接受地位。并且由于在院病例病种存在不确定性，这样根据在院病例决定见习课内容的模式存在较大局限性。由于疫情影响，这些传统教学手段在特殊时期无法开展，而单纯通过网络资源或视频甚至像理论课那样的PPT线上教学向学生灌输知识，往往无法引起学生的兴趣，再加上部分学生自律性差、注意力不集中，导致最终的教学效果不甚满意。为解决上述问题，我科在新冠肺炎疫情期间针对骨科见习课程进行了系列改革，一方面响应教育部号召采取网络线上教学，另一方面采取“以学生为主体、以教师为主导”的教学模式，将骨科典型病例以PBL+CBL教学方法呈现给学生。在科室病例库中精挑细选出诊疗过程完善且有指导意义的典型病例，针对每个典型病例精雕细琢出3～4个能涵盖较广知识面且有一定深度的问题，教学过程中引导学生在问题指引下通过自主提前预习、团队讨论分析等主动寻求答案，充分调动学生积极性和主动性。带教教师根据学生讨论分析情况，适时拓展知识点的深度和广度，充分活跃课堂气氛，注意培养学生的临床思维、科研思维，提升学生分析问题、解决问题的能力。

3.3 动态影像有助于加深对骨科疾病的理解和认知

骨科疾病种类繁多，很多疾病的诊治都需要术前、术后的X线片、CT或MRI等影像学资料来呈现。初入临床的见习学生对骨科疾病了解较为肤浅，仅凭自身有限的空间想象能力和思维变换能力很难完全理解疾病的诊疗过程。考虑到这点，在教学过程中引入了自制的更加形象化、生动化的三维影像资料。应用医学图像处理软件Mimics将二维的影像学资料构建成精准的三维模型，可以在任何部位、任何层次、任何角度执行特定的解剖分析，清晰、直观地向学生展示损伤部位解剖结构、损伤程度、损伤类型等。并且可以在虚拟手术模块构建骨折复位、肿瘤切除、关节成形等各种手术操作，让学生足不出户就能身临其境体会骨科疾病的治疗过程。相较于传统教学中采用的二维影像或术中静态图片，动态影像的引入有助于提高学生的学习兴趣，加深学生对骨科疾病的理解和认知。

3.4 后疫情时代骨科见习需灵活适应不同风险地区的教学需求

在后疫情时代背景下，本研究积极探索PBL+CBL教学法实行骨科见习线上线下教学的有机结合，通过典型病例将骨科基础知识与临床实践有机结合，注重学生主观能动性和临床诊疗思维的培养，学生对学习效果反馈良好。在疫情低风险地区或较长时间没有本土新增病例的情况下，可将线上教学的内容移植到病房见习中，还可以进一步将典型病例的三维模型采用3D打印机打印出1∶1实物模型，让学生亲自动手，实战演练，模拟参与疾病的诊疗过程，进一步提升学生的学习兴趣和动手能力。而在疫情中风险或高风险地区，可实行线上骨科见习教学，相关教学内容和病例资料在课前2～3天发给学生，供其提前预习、储备相关知识。而病房真实环境和临床工作场景以及操作或手术等，可由病房高年资医师提前录制成视频在线上教学时展示给学生，以弥补新冠肺炎疫情影响下学生不能前往病房体验真实临床情景的不足。