包润发，叶园园，宗慧霞，董 平，龚 伟

（上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092）

目前我国医学教育主流还是采用以课堂教师讲授知识为主的讲座模式。面对普外科学的飞速发展，各种新知识、新技术层出不穷，各种临床指南不断更新，传统灌输模式难以满足新时期普外科临床教学的要求。同样的课程和内容，经不同教师不同形式的讲授，学生的掌握程度和认可程度完全不同，可见不同的教学方法在其中起着关键作用。对于普外科临床教学，除提高教师本身素质之外，如何科学运用合适的教学方法，甚至把多种教学方法的优势有机结合是提高教学质量的关键。为提高教学效果，将辩论式教学法和以案例为基础的教学（Case Based Learning，CBL）相结合，把理论和临床实际问题以新颖的辩论赛模式融入普外科临床教学中，既能发挥教师的引导作用，又能激发学生的学习积极性和能动性[1]。把辩论式教学法和CBL教学法有机结合，倡导学生自主学习，培养医学生的思辨能力，通过循证医学，探寻普外科疾病诊断及治疗的最佳方案，可提高临床教学效率和教学质量[2-3]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取上海交通大学医学院附属新华医院2016级48名五年制本科实习生为研究对象，随机分为研究组和对照组，各24人。所选学生均以“远端胃大部切除术后消化道重建方式选择及术后并发症”为教学内容，研究组采用辩论式教学法结合CBL教学法，对照组采用传统课堂讲座式教学法。授课时间均为2学时。

1.2 教学实施

选用《外科学》（人民卫生出版社，第8版）为教材。两组学生授课由同一位高年资主治医生完成，采用同一套幻灯片授课，授课时间为普外科实习轮转最后一周，共2学时。

对照组采用传统课堂讲座式教学法，即教师讲、学生听。研究组采用辩论式教学法结合CBL教学法，具体如下。（1）确定辩题：组织辩论前，授课教师需要根据教学大纲设计教学案例，并提出与案例相关的辩题，以便学生收集整理相关资料。辩题应具有现实意义、具有对立性和可辩性等特点。本研究选取“远端胃大部切除术后消化道重建方式的选择”这一辩题，该辩题紧扣教学大纲的重点内容，有利于学生总结不同消化道重建方式的优缺点，对学生产生较强吸引力。双方辩题对立，但无明显正确观点，有利于深入展开辩论。确定辩题后应给予学生充足的课前准备时间，以使辩论赛顺利进行。

（2）辩论组织人员安排：①研究组抽签决定辩论双方各4名。②计时员2名（双方各1名）。③协调员2名（双方各1名），协助主持人在赛前进行材料准备、布置会场，协助评委在赛后进行评分统计。研究组所有组员均需参与课前准备。④评委2名，均为高年资主治医师，赛前确定评分标准。

（3）时间及场地安排：①选择普外科实习轮转最后一周，学生均已充分掌握普外科教学内容，总时长2个学时。②地点为外科示教室，赛前协调员布置会场。辩论过程：首先由主持人介绍病例及辩论流程，随后结合该病例两组展开辩论。第一阶段：开篇立论（共12分钟），双方阐述本方观点。由正方一辩先发言，然后反方一辩发言，各6分钟。第二阶段：攻辩阶段（共18分钟），双方依次互相提问并作答。第三阶段：自由辩论阶段（共16分钟）。双方依次轮流发言，双方各累计时间8分钟，直至一方用时结束。另一方可继续发言，也可放弃发言。第四阶段：陈词阶段（共10分钟），总结观点。由反方四辩先总结，然后正方四辩总结，各5分钟。

（4）评委点评、评分：评委对辩题所涉及的学术问题进行总结和归纳，并进一步展望国内外研究动态和进展，为有兴趣的学生指明进一步的研究方向。最后，评委对双方辩论的表现（如审题能力、论证能力、辩论能力、团队配合、辩论风采等）进行点评。点评完毕，2位评委按照评分表进行评分，评选出优胜团体和最佳辩手。

1.3 教学效果评价

课后对研究组和对照组学生进行问卷调查，从学习兴趣、自学能力、知识掌握及学习主动性方面评价教学效果。并采用统一试卷对研究组和对照组学生进行考试，满分为100分，客观题（选择题）和主观题（简答题）各占50分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0对数据进行统计分析，计数资料以百分率表示，组间差异进行χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间差异进行t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查主观性评价

研究组在自学能力、知识掌握、学习主动性方面的评价显著优于对照组（P＜0.05），而在学习兴趣方面，研究组评价虽优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究组与对照组问卷调查结果比较[n（%）]

2.2 试卷客观性评价

研究组主观题及总成绩均高于对照组（P＜0.05）；客观题研究组成绩略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组与对照组考试成绩比较（±s，分）

表2 研究组与对照组考试成绩比较（±s，分）

组别 客观题 主观题 总分研究组对照组P 39.79±2.85 38.45±3.69 0.169 42.79±2.75 39.67±3.38 0.001 82.58±4.88 78.13±5.71 0.006

3 讨论

3.1 辩论式教学法结合CBL教学法有助于培养学生批判精神，提升自主学习能力

传统医学教学方法是“填鸭式”教学，学生被动获取知识，教师的个人知识素养决定着教学效果。本研究将辩论式教学法与CBL教学法相结合，能有效将理论知识学习与能力培养结合起来。挑选临床上有争议的议题，辩论小组通过问题的总结，提出可能的诊断、鉴别诊断或治疗方案。通过对案例问题的总结，以辩论的方式，能更好地掌握普外科相关知识，提升学习能力。辩论式教学法结合CBL教学法，提倡以案例为中心，通过循证医学角度，查阅最新文献、指南，对普外科重点内容展开提问、讨论和辩论，形成批判性思维[4]。同时也发挥了学生的主观能动性，激发了自主学习动力，提高了思辨能力，培养了创造性思维[5]。本研究表明，接受辩论式教学法结合CBL教学法的学生，其自学能力及学习主动性较采用传统教学法的学生有显著提高。

3.2 辩论式教学法结合CBL教学法有助于提高学生语言表达能力

作为新一代的医务工作者，“说话的艺术”越来越受到重视。医患沟通、上下级医师的交流、同级医师间的协作，乃至各类学术讲座，都离不开语言表达能力，其是新时代医学生的必备素养。在辩论过程中，每组学生根据本组的论点罗列论据，对疾病的诊断、鉴别诊断和治疗方式的选择展开自由辩论，既可以通过多个循证医学证据证明自己的观点，又可以通过本组所总结的问题向对方“刁难”提问。在辩论过程中，医学生还要学会倾听，仔细筛选获取对己方有利的辩论信息，找出对方辩手的漏洞进行反驳。在此过程中，进一步培养了医学生的“信息获取—反馈能力”，在今后面对患者的临床工作中将大有裨益。

3.3 辩论式教学法结合CBL教学法有助于提高学生的团队协作能力，加深知识理解

目前临床工作中越来越强调团队合作，要求团队中的每个成员能够发挥自身主观能动性，同时又能互相取长补短[6]。通过紧张激烈的辩论，每个辩论小组可以集思广益，互帮互助，汇集多人的知识和思路，齐心合力解决困难，形成团队合作精神，增进学生间的友谊[7]。同时，通过团队小组学习模式，可以加深对知识的理解与掌握。本研究发现，较传统教学法，辩论式教学法结合CBL教学法能显著提高学生主观题成绩，主观题更考验学生对知识点的理解与融会贯通，故辩论式教学法结合CBL教学法可有效加深学生对知识点的理解，提高学习成绩。