王 娜

(广东医学院人文与管理学院，广东 东莞523808)

早在20世纪中叶，英国建立了国家卫生服务制度(NHS)，规定每位居民必须签约家庭医生，美国、德国和澳大利亚等均要求购买保险的居民必须签约家庭医生，强制性首诊制度和严格转诊制度是家庭医生签约服务的制度保障[1]。经过几十年时间的发展与完善，家庭医生制度俨然成为许多国家普遍推行的诊疗制度。

我国于2009年开始尝试家庭医生签约制度，从2011年发布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，到2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，逐步清晰家庭医生签约制度在新医改中的重要地位，奠定其在分级诊疗体系的核心要素作用，《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》进一步深化了家庭医生签约制度的发展方向，并强调集中开展家庭医生履约服务的重要性。截止到2017年11月底，我国签约人数已超5亿，人群的签约覆盖率超过 35%，重点人群覆盖率超过 65%[2]，这是标志性的数据节点。但全国家庭医生总体履约现状不容乐观，突出表现为广签约和低履约的反向效应，家庭医生履约服务备受关注。家庭医生履约是判定家庭医生签约服务进入实质化阶段的重要指标，若家庭医生履约率问题不尽快解决，家庭医生签约制度不可能持续发展，分级诊疗无法实现，终将决定新医改成败。因此家庭医生低履约问题亟待解决。故本文拟寻求探索家庭医生履约低问题的解决方法。

1 研究现状及结构二重性理论

在家庭医生签约服务海量研究中，家庭医生履约研究相对单薄，我国相关研究集中在现状分析和影响因素研究两部分。家庭医生履约现状研究从定性[2]和定量[3]两方面开展，综合表现为我国现阶段家庭医生履约率低。究其影响因素，主要有签约工作人员不足、家庭医生团队分工和激励机制缺失、督查不利等几个方面，居民信任和医患沟通也是家庭医生履约重要影响因素[4]。国外研究更多从医患角度阐述影响因素，如家庭医生预约困难、共同决策参与、医患尊重的平衡性等[5,6,7]。可见国内外研究从影响因素角度研究家庭医生履约，但影响因素研究只是阐明家庭医生履约受哪些因素影响及影响程度，但这些因素如何促使或抑制家庭医生履约并未阐述清楚，即家庭医生履约动因不清晰，这可能是家庭医生低履约行为问题尚未解决的重要原因。那么家庭医生履约动因究竟有哪些？如何探明家庭医生履约动因？至今这些问题尚未有清晰解答。

结构二重性理论是社会学理论研究中最具影响力的理论之一，由Giddens在1984年首次提出[8]，国内关于结构二重性理论的研究处于起步阶段，研究成果有限。研究成果明显分为两个阶段：第一阶段是理论概念解析研究阶段，李康和李猛[8]在1998年翻译Giddens《社会的构成——结构化理论大纲》一书，在国内首次引入结构二重性理论概念，随后诸多学者就结构二重性理论进行阐述与剖析[9,10]；近五年开始进入第二阶段：理论运用研究阶段，即借助结构二重性理论解析具体现实问题，如旅游地信任构建[11]、城市公共文化服务研究[12]等,国外结构二重性理论研究不仅仅停留在理论概念剖析层面，还将结构二重性理论运用在政治、金融、环境和信息技术等多个领域，医疗领域的研究也较国内范围更广，延申至健康促进[13]和初级护理保健[14]等方面。结构二重性理论核心内涵是结构制约行为，行为影响结构。Giddens认为“结构-行为”互构过程能解释行为动因，Pappal[15]认为结构二重性理论能解释医患互动关系，因此在家庭医生履约问题探讨中引入结构二重性理论。那么首先要解决的问题是：家庭医生履约结构二重性理论范式是什么？

2 家庭医生履约的结构二重性理论概念阐析

Giddens结构二重性理论认为结构和行为互为构建，即结构是行为的前提条件，行为在活动过程中不断生成新的结构，结构和行为并非彼此孤立，而是互为媒介，体现二重性特征[8]。家庭医生履约行为解释为：政府制定的家庭医生签约制度规定了资源的配置方式和行动的组织方式，家庭医生履约行为随着发生改变，而这些改变在家庭医生签约服务中又促生了新的资源配置方式和行动组织方式，此为使动性和制约性的统一、主体能动性和社会结构的统一，即结构二重性。

2.1 家庭医生履约之结构内涵

基于Giddens的社会化结构理论为基础，构建家庭医生履约的结构二重性理论之结构内涵。Giddens所指的结构是社会再生产过程中反复涉及到的规则和资源，其结果是各种社会制度的构建，对应到家庭医生履约问题上特指家庭医生签约制度借助社会环境等资源对家庭医生履约强制性推行的结构化作用过程。规则包含规范性要素和表意性符码，显然家庭医生签约服务制度是规范性要素，属于结构化的外显形式；表意性符码是指伴随着制度推行产生的手势及语言等，属于结构化隐形表现形式，如政府宣教等。资源包含配置性资源和权威性资源，配置性资源实指物质资源，是在家庭医生签约服务推行中配备的人财物等资源；同时借助权力、组织力及推动力等权威性资源(即非物质性资源)实现物质性资源的配备。

2.2 家庭医生履约之行为内涵

基于Giddens的社会化结构理论为基础，构建家庭医生履约的结构二重性理论之行为内涵。Giddens定义的行为是指社会行动者通过反复社会实践，再生产出使它们得以发生的前提条件，这种再生产需要社会行动者的意识支配，突出表现为社会行动者的反思性行为。社会行动者反思性行为处于结构再生产的首要位置，能够解释家庭医生履约动因，主要从四个维度得以体现。第一，政策环境维度：政府对家庭医生签约制度的推动力、宣教、行政督责、家庭医生激励机制和补偿机制等对家庭医生履约行为映射；第二，医疗资源维度：家庭医生在具体情境中所接触的人财物等资源情况(如资源充足性和可及性等)对家庭医生履约行为映射；第三，个体维度：家庭医生自身特征(如性别、年龄、收入、受教育程度和社会地位等)对家庭医生履约行为映射；第四，居民维度：居民健康状况、对家庭医生信任及医患沟通等特征对家庭医生履约行为映射。

2.3 理论范式构建

基于结构二重性理论的概念描述和内容剖析，阐明“结构-行为”互为前提和结果的二重性过程，由此构建家庭医生履约的结构二重性理论范式。详见图1。

图1 家庭医生履约结构二重性理论范式

3 家庭医生履约“结构-行为”二重性分析

基于家庭医生履约结构二重性理论范式，对家庭医生履约“结构-行为”二重性进行分析。我们发现政府制定的家庭医生签约制度规定了资源的配置方式和行动的组织方式，表现为家庭医生履约行为的改变，而这些改变在家庭医生签约服务中又促生了新的资源配置方式和行动组织方式，此为使动性和制约性的统一、主体能动性和社会结构的统一，即结构二重性。那么家庭医生履约结构二重性理论分析可以从政府环境维度、医疗资源维度、个人维度和居民维度四方面进行剖析。

3.1 政府环境维度

国家从2016年开始从政策层面给予家庭医生大力支持，家庭医生签约服务工作全面铺开。2016年的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》、2018年的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》、2019年的《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》，工作重心从提高家庭医生签约率到集中开展家庭医生履约服务，足以体现国家对家庭医生签约制度的重视程度。可是我国至今尚缺家庭医生激励机制和补偿机制，虽政策导向，但仍出现家庭医生低履约问题[2]，因此在制度制约性的同时，主体能动性表现也存在。在家庭医生低履约率状态下，将引发激励机制和补偿机制的建立，促发相关制度不断完善，体现使动性和社会结构性特征。

3.2 医疗资源维度

在人财物医疗资源配给方面，全科医生人员配备不足是最突出的问题。2018年《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(简称《意见》)提出加快培养大批合格的全科医生。从近几年的数据可知全科医生人数有明显增加，见表1。但2018年较2017年取得全科医生培训合格证的人数有所减少，可是基层医疗卫生机构的数量仍在增加，可见在国家政策导引下有培训合格证的全科医生数量减少并非理想状态，意味着某些基层医疗卫生机构的全科医生人数是不足的。从现场深度访谈中明显感觉到此问题的突出性，家庭医生人员不足和逐年增加的家庭医生签约居民需求之间的矛盾不断突显，家庭医生团队因大量的医疗工作而无法满足不断增加的签约居民的服务需求，表现为低履约或不履约行为。虽然上述《意见》提出签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配，但调查的家庭医生表示未感受到薪酬的“偏袒”，由此加重家庭医生低履约或不履约问题。这是行为者能动性表现。

表1 2012～2019年我国全科医生数量情况表

其实医疗资源配给不足导致家庭医生低履约或不履约行为不是一蹴而成的，是在多年动态变化中逐渐形成的。在政府制度化催生下，广签约现象出现，居民的家庭医生签约服务需求开始增加，同时也伴随着居民基层首诊率的增加导致医疗工作量的增加，使得家庭医生无法顾及居民签约服务的履约工作，由此促生国家制度层面的改进与完善。这是行为者反思性行为对结构的使动性表现，是个动态不断变化的过程。

3.3 个人维度

国家大力推行家庭医生签约服务工作，家庭医生对工作的胜任力直接影响到其履约行为。家庭医生的工作胜任力涵盖多因素，如家庭医生的职称、学历、收入和社会地位认可度等。对116名家庭医生进行履约影响因素调查，对家庭医生履约影响因素(家庭医生的职称、学历、收入和社会地位认可度4个因素作为自变量)和履约率(因变量)进行单因素分析，结果表明社会地位认可度(P=0.000)和职称(P=0.021)两项指标与家庭医生履约率的相关性有统计学意义(P<0.05)。以家庭医生履约率为因变量(高履约=1，低履约=0)(以《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》对高血压、糖尿病健康管理“每年至少要提供4次面对面随访”的要求为参考，“每季度一次”及“每月一次”属于达标，本课题拟定家庭医生提供国家基本公共卫生服务项目达“每月一次”属于达标，即高履约，不及“每月一次”属于不达标，即低履约)，社会地位认可度(高认可度=1，低认可度=0)和职称(主任=2，主治=1，住院医=0)为自变量，将上述指标纳入Logistic回归模型，采用向前似然比法进行逐步回归，发现只有社会地位认可度是家庭医生履约的影响因素(P=0.001)，见表2，并得到以下回归方程：

Y=-0.818+2.937X1。

表2 家庭医生履约率二分类 Logistic回归结果

从参数B值可知，当家庭医生自我社会地位认可度越高，家庭医生履约率越高，反之亦然。其实家庭医生履约率提高，自我社会地位认可度随之提升，这在本次深度访谈中得以印证。上述统计分析和深度访谈结果恰巧证明了家庭医生履约具备的结构二重性特征，即“结构-行为”互为构建。

3.4 居民维度

在家庭医生履约结构二重性理论构建范式的四个维度中，居民维度是最为直接和敏感的维度，因为居民是家庭医生直接接触的群体，家庭医生对居民服务感受的反馈具备较强时效性。在对居民的深度访谈中发现，居民信任是家庭医生履约最重要的原因。居民信任在整个就医过程中明显划分为两个阶段：预设性信任生成阶段和信任生成阶段。预设性信任生成阶段是指居民未接触家庭医生就已对其产生信任的阶段，居民P1是经朋友介绍来就诊，对家庭医生的预设性信任度非常高，在此过程中家庭医生医疗技术水平是导致预设性信任度高的主要原因。该居民开始就诊时，则进入信任生成阶段，此阶段医患沟通则占据主要位置，假若沟通顺畅，居民信任度倍增，为下一次就医做好铺垫，若沟通不顺畅，居民信任度降低，将影响下一次就医，可见此过程的医患沟通是信任的主要原因。当预设性信任和信任生成过程顺畅时，家庭医生履约随之生成，因此居民信任和医患沟通是家庭医生履约的主要动因。当然，居民健康状况也是积极重要的原因，对东莞市某镇街的家庭医生履约现状进行调研发现，该镇街的家庭医生履约率不高，除常见的慢病患者之外，很少有其他患者来就诊，究其原因：该镇街是工业区，居民年龄构成偏低，健康状况良好，就诊率低，间接反映为家庭医生履约率低。

在上述四个维度分析中，家庭医生履约“结构-行为”二重性分析突破时点性的静态分析、突显时空观的动态研究，其实时空观的动态研究是结构二重性理论的另一突出特征，这在上述分析中也有体现。

5 结论

构建的结构二重性理论范式能解释家庭医生履约行为问题，部分数据能阐明家庭医生履约的“结构-行为”二重性，探寻家庭医生履约动因，但缺少以结构二重性作为理论范式就家庭医生履约动因设计一次完整的实证研究。