唐卫卫，陈家应，曹欣，王瑜，胡丹，刘红，李亚慧，何璇，王梦婷，季欣颖，冯淯景，杨帆

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学健康江苏研究院；3.南京医科大学全球健康研究中心；4. 南通大学公共卫生学院；5. 江苏医药职业学院江苏基层卫生发展与全科医学教育研究中心)

基层卫生人员工作绩效是其服务质量改善的直接影响因素[1]，我国严重精神障碍患者社区管理当前面临着效果亟待改善[2]、精防人员队伍不稳定[3]、专业知识[4]和技术能力不足[5]等问题，这将对严重精神障碍患者社区管理这一国家基本公共卫生服务的实施效果和服务质量造成严重制约。心理契约是员工和组织双方责任的主观、双向和动态性的一种理解和信念，是组织和员工的联系桥梁，能够显著影响到员工对组织的信任感、责任感、忠诚度、工作满意度以及离职率[6]。有研究表明，基层卫生人员的心理契约对于其工作绩效有正向作用[7]，心理契约破坏将严重降低其工作绩效[8]。离职倾向作为潜在的心理动机，与心理契约往往呈负相关[9]。可见，卫生人员工作绩效受心理契约的影响，而较高的离职倾向将造成心理契约破坏，换言之，心理契约对工作绩效的影响是可以通过降低离职倾向而达成的。当前，国内对于基层精神卫生防治人员(简称“精防人员”)的心理契约、离职倾向对于其工作绩效的影响及三者之间的作用机制，尚鲜有研究进行探讨。基于此，本研究采用横断面调查研究设计，对南京市浦口区基层社区精防人员开展了实证研究，以检验和分析其心理契约、离职倾向对于工作绩效的作用机制，为提升严重精神障碍患者社区管理效果和基层卫生机构开展精细化人事制度改革提供实证依据和科学参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2019年8-9月在南京市浦口区基层医疗卫生机构对从事严重精神障碍患者社区管理工作的全部精防人员进行调查，共98 名。

1.2 研究内容与方法

本研究采用问卷调查法，对浦口区98名精防人员进行调查。课题组招募本校在读全日制研究生和本科生并经统一培训后，开展现场调查研究。问卷内容包括：一般社会人口学信息，心理契约量表、离职倾向量表和工作绩效量表。共回收98份问卷，剔除5份工作绩效存在缺失值的问卷，有效问卷93份，有效率为94.90%。

社会人口学信息资料，包括性别、年龄、工作机构、职称、学历等。

心理契约资料收集，采用李原等[10]人开发的心理契约调查表，量表包括规范型责任、人际型责任和发展型责任3个维度10个指标，各条目均为Likert5级正向评价。量表的Cronbach’s α系数为0.927，KMO值为0.832(Bartlett’s球形检验P<0.001)，具有较好的一致性和可靠性。

离职倾向资料收集，采用袭燕等[11]开发的离职意向调查表，量表包括工作本身、自我发展、外部环境和组织领导4个维度20个指标，各条目均为Likert5级负向评价。量表的Cronbach’s α系数为0.650，KMO值为0.799(Bartlett’s球形检验P<0.001)，具有较好的一致性和可靠性。

工作绩效资料收集，采用在国内已得到广泛验证的Van Scotter和Motowidlo开发的工作绩效调查表[12]，量表包括任务绩效、人际促进和工作奉献3个维度11个指标，各条目均为Likert5级正向评价。量表的Cronbach’s α系数为0.949，KMO值为0.887(Bartlett’s球形检验P<0.001)，具有较好的一致性和可靠性。

1.3 统计分析方法

对社会人口学资料分类指标与精防人员工作绩效进行单因素两独立样本t检验和方差分析，对社会人口学资料定量指标与工作绩效进行线性回归单因素分析。对于精防人员工作绩效的影响因素分析采用多重线性回归分析。

对于中介作用检验，通过以下3个标准验证中介效应：一是中介变量离职倾向对自变量心理契约回归，二是因变量工作绩效对自变量心理契约的回归，三是因变量工作绩效同时对自变量心理契约和中介变量离职倾向回归，如果中介变量离职倾向达到显著水平，自变量心理契约的回归系数减小且也达到显著水平，则离职倾向起部分中介作用，自变量心理契约的回归系数减小但不具有显著性，则离职倾向起完全中介作用(详见图1)。

图1 中介变量离职倾向示意图

采用SPSS26.0软件进行统计学分析，统计检验水准为α<0.05。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

93名精防人员平均年龄为47.18±10.25岁，61.29%为男性；68.82%的精防人员学历为高中(中专)及以下，大学本科占13.98%；所学专业类别中，临床医学类专业占78.57%，预防医学与卫生管理占4.08%；初级职称(或技术等级)者占53.76%，无职称(或技术等级)者占33.33%；月收入<4000元占58.06%。

2.2 社区精防人员工作绩效的单因素分析

结果显示，学历对于工作绩效的影响有统计学意义(F=3.653，P=0.030)，进一步两两比较发现，仅有大专与高中(中专)及以下两者差异有统计学意义(Dunett-t检验，tD=-4.375，P=0.002)。

表1 南京市浦口区社区精防人员社会人口学资料及其与工作绩效的单因素分析

2.3 社区精防人员工作绩效影响因素的多重线性回归分析

纳入社会人口学资料，拟合社区精防人员工作绩效的多重线性回归模型，仅学历中的大专学历组对于工作绩效有正向影响作用(β=5.982，P=0.002)。在此基础之上，探讨本研究关注的心理契约对于工作绩效的影响，发现大专学历、副高职称和心理契约对于社区精防人员的工作绩效有正向作用(β=4.639、2.492、3.551，P=0.010、0.015、0.001)。可以认为，较好的心理契约有助于提升社区精防人员的工作绩效。

2.4 心理契约对工作绩效影响：离职倾向中介效应检验

首先，分析心理契约对社区精防人员离职意愿的影响作用。总体而言，良好的心理契约有助于降低研究人群的离职倾向(β=0.445，P<0.001)。回归结果表明，社区卫生服务站的精防人员相较于社区卫生服务中心的精防人员、副高职称者相较于初级职称者的离职意愿较低(β=7.466、14.133，P=0.021、0.034)

其次，考察中介变量离职意愿对社区精防人员心理契约促进工作绩效的影响。由表3模型四结果可知，负向的离职倾向在1%统计水平上显著地提高了社区精防人员的工作绩效。另外，比较表3模型四和表2模型二回归结果，可以发现，在加入中介变量离职倾向后，心理契约对于工作绩效的正向促进作用降低(β由3.551降低为1.164)，且无统计学意义(P=0.248)，而中介变量离职倾向却仍然具有统计显著性(β=0.424，P<0.001)。因此，根据前文分析，离职倾向起完全中介效应。

表2 工作绩效影响因素的多重线性回归分析

表3 心理契约对工作绩效影响：离职倾向中介效应检验

3 讨论

3.1 心理契约与能力提升是社区精防人员工作绩效的促进因素

本研究发现，大专学历、副高职称和心理契约对于社区精防人员的工作绩效有正向作用，经比较三者标准化偏回归系数(标准化β=0.295、0.403、0.403)，提升社区精防人员职称水平和良好的心理契约对于其工作绩效的改善有着重要的意义，这与刘晓霞[13]和朱可[14]等的研究结果相似。这意味着，社区卫生服务机构应着重在规范型责任、人际型责任和发展型责任三个方面提升精防人员的心理契约程度，此外，还需要通过在职继续教育等途径，提升精防人员的学历层次和职称等级，以巩固基层精防人员的工作绩效，改进和提升严重精神障碍患者社区管理这一国家基本公共卫生服务的实施效果和服务质量。

3.2 离职倾向是社区精防人员心理契约的危险因素

本研究发现社区精防人员离职倾向是心理契约破坏的重要危险因素，这与张韬等[14]人的研究结论相似。这意味着社区卫生服务机构以及卫生行政部门，应加强在精防工作本身、精防人员自我发展、外部环境和组织领导四个层面的工作，着重提升工作获得感、归属感和成就感，细化个人职业发展路径，改善福利待遇，提升组织领导水平，以制度化、规范化、透明化为相应工作规章制度，显著降低基层社区精防人员离职倾向。

3.3 开展精细化人事管理工作，提升工作绩效

本研究结果发现，心理契约破坏将显著降低社区精防人员的工作绩效，而离职倾向是心理契约破坏的重要影响因素，起完全中介作用。可见，社区卫生服务机构开展精细化人事管理工作迫在眉睫，应为基层医疗卫生机构对于精防人员人事管理工作的核心内容，尤其是控制和降低基层精防人员的离职倾向，如此才能确保基层精防人员工作绩效的发挥和提升。研究表明，提升薪资待遇水平、改善工作环境、激发工作能力的有效发挥是有效降低基层精防人员离职倾向的重要方面[3]。此外，以待遇提升为杠杆改善生活环境[15]和以基层管理水平提升为基础的工作氛围塑造[16]，发挥社会医务工作服务功能，也是降低基层精防人员离职倾向的重要方面。

综上所述，基层社区精防人员工作绩效受心理契约和离职倾向影响，离职倾向在此过程中起着完全中介效应，强烈提示开展社区精防人员精细化人事管理工作的重要性。本研究也存在一定的局限：采用横断面研究设计，研究结论的外推性和因果关系较弱；样本地区仅局限为南京市浦口区，不能完全反应南京市和江苏省的基层现状。上述局限性将在今后研究中，扩大样本地区和考虑农村地区情况，提升研究结果的代表性和说服力。