王俐元，王海燕，齐宁宁，隗合禹，周小静

脑梗死是由于脑局部血液循环障碍，导致脑组织变性，甚至坏死的疾病，是导致老年人死亡、残疾的重要原因[1]。由于脑梗死的病死率和致残率较高，故早期诊断并积极干预致病危险因素对于疾病的发展及预后尤为重要[2]。动脉粥样硬化是脑梗死的病理学基础，血脂、脂蛋白等是影响脑动脉粥样硬化的重要指标[3]。但随着研究的深入，发现血清同型半胱氨酸(Hcy)可参与内皮细胞增生、凋亡，促进炎性因子产生，是血栓及动脉粥样硬化形成的危险因素[4]。而纤维蛋白原(FIB)可参与凝血和止血，是临床公认监测血栓性疾病的生化指标[5]。近年来，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)与心血管疾病的关系也引起临床关注，相关研究在脑组织中发现NT-proBNP含量丰富，还具有高浓度、高敏感性、半衰期长等优势[6]。故本研究就治疗前Hcy、FIB联合NT-proBNP在老年脑梗死患者远期预后预测中的效能进行分析，旨在为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年5月—2019年8月在我院住院的老年脑梗死109例，纳入研究组，其中男65例，女44例；年龄60～80(70.52±6.71)岁。①纳入标准：所有患者经头颅CT或MRI证实为脑梗死；均为首次发病；均在发病后24 h内入院；临床资料完整。②排除标准：存在颅脑外伤、脑出血、短暂性脑缺血发作病史；合并其他神经系统疾病、心力衰竭、心肌梗死或恶性肿瘤者；近期进行较大规模手术、长期卧床及血栓性疾病者；近期服用免疫抑制剂者；合并精神疾病而无法配合本研究者。另以我院同时间段进行健康体检的正常人群128例纳入对照组，其中男84例，女44例；年龄60～80(70.58±6.75)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[7]将老年脑梗死患者分为轻度组(NIHSS评分<4分)42例、中度组(NIHSS评分4～15分)35例和重度组(NIHSS评分≥15分)32例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

表1 不同神经功能缺损程度老年脑梗死3组一般资料比较

1.2方法 入院后对患者予以降压、调脂、溶栓、抗血小板聚集等对症支持治疗。收集入组患者临床资料，包括性别、年龄、合并疾病、吸烟史、饮酒史及NIHSS评分(当NIHSS评分≥7分时为升高，<7分为正常)等。检测老年脑梗死患者治疗前以及正常人群体检时的Hcy、FIB、NT-proBNP水平。抽取所有研究对象的空腹静脉血5 ml，经2000 r/min离心20 min后，取上清置于-80 ℃冰箱中保存待测，离心机(Microfuge 20R)购于美国贝克曼库尔特公司。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测NT-proBNP和FIB水平，试剂盒购自上海蓝基生物有限公司。使用日立7180型全自动生化分析仪检测Hcy水平，所有操作均严格按照说明书进行。以正常人群为参照，Hcy≥14 μmol/L[4]、FIB≥3.08 g/L[5]、NT-proBNP≥75.21 pg/ml[6]即为异常升高。

1.3随访 对纳入研究的老年脑梗死患者以门诊复查(必要时采用电话随访)的方法进行为期1～3年的随访，随访截止日期为2020年8月30日，统计老年脑梗死患者的生存率。

1.4观察指标 比较研究组与对照组Hcy、FIB、NT-proBNP水平差异，比较不同神经功能缺损程度老年脑梗死患者Hcy、FIB、NT-proBNP水平差异。整理109例老年脑梗死患者的随访资料，统计远期预后生存情况，并分析影响患者远期预后的相关因素，同时分析Hcy、FIB、NT-proBNP对患者远期预后的预测价值。

2 结果

2.1研究组与对照组Hcy、FIB、NT-proBNP水平比较 研究组Hcy、FIB、NT-proBNP水平高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 老年脑梗死患者与健康人群两组Hcy、FIB、NT-proBNP水平比较

2.2轻度组、中度组和重度组Hcy、FIB、NT-proBNP水平比较 中度组和重度组Hcy、FIB、NT-proBNP水平高于轻度组，且重度组高于中度组(P<0.05)。见表3。

表3 不同神经功能缺损程度老年脑梗死患者Hcy、FIB、NT-proBNP水平比较

2.3远期预后生存情况 截至随访结束，109例老年急性脑梗死患者生存72例，死亡37例，生存率为66.06%。

2.4单因素分析 生存组与死亡组的年龄、性别、合并糖尿病、吸烟史、饮酒史比较差异均无统计学意义(P>0.05)。生存组与死亡组合并高血压病、合并冠心病、NIHSS评分、Hcy、FIB、NT-proBNP比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 影响老年脑梗死患者远期预后的单因素分析

2.5多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的相关因素纳入多因素Logistic回归分析显示，NIHSS评分、Hcy、FIB、NT-proBNP水平异常升高均为影响老年脑梗死患者远期预后的独立危险因素(P<0.01)。见表5。

表5 影响老年脑梗死患者远期预后的多因素Logistic回归分析

2.6Hcy、FIB、NT-proBNP对患者远期预后的预测价值 Hcy、FIB、NT-proBNP及三者联合预测老年脑梗死患者远期预后的曲线下面积(AUC)分别为0.801、0.812、0.844及0.917，以三者联合的AUC最大。见表6、图1。

表6 Hcy、FIB、NT-proBNP对老年脑梗死患者远期预后的预测价值

3 讨论

主动脉弓及分支大动脉的粥样硬化斑块及血栓脱落是老年脑梗死的常见病因[8]。近年来，由于人口老龄化显著升高，心血管疾病的发病率也逐渐增加，防治心脑血管意外已成为世界关注的公共卫生问题，积极评估病情、制定合理的治疗及康复方案对改善脑梗死患者预后有重要意义[9-10]。现临床对于脑梗死的病情评估主要以患者临床表现、血清学及影像学检查等为主，其中血清学指标因具有简单快捷、准确性高等优势，成为指导临床诊治的重要手段[11]。Hcy是半胱氨酸及蛋氨酸代谢过程中重要的中间产物，能通过转硫化、再甲基化、直接释放至细胞外液等相关途径在体内代谢，是诊断心脑血管疾病的重要辅助生化指标[12]。大量研究证实，高水平的Hcy可显著增加症状性急性脑梗死的发生风险，超过40%的急性脑梗死患者合并高Hcy血症[13]。刘楠等[14]对老年无症状性冠心病慢性心力衰竭患者近期心血管事件发生情况进行研究发现，Hcy检测有助于提升预测准确性，且有较高的敏感度，可行性高。在本研究中，治疗前Hcy水平随神经功能缺损严重程度加重而显著升高，且为影响老年脑梗死患者远期预后的独立危险因素，提示Hcy在预测患者远期预后方面具有一定可靠性[15]。

FIB是由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，可促进血小板聚集，以及平滑肌、内皮细胞的生长、增殖和收缩，增加血液黏性和外周阻力，引起内皮细胞损伤[16]。此外，FIB还可通过促进胶原和脱氧核糖核酸合成、趋化单核和巨噬细胞向内膜下迁移，加速血栓形成，因此FIB水平的监测对诊断脑血管疾病有重要临床意义[17]。相关研究表示，FIB水平升高，血液黏稠度随之增加，可促进血栓形成，是急性脑梗死的独立危险因素之一[18]。本研究结果显示，研究组FIB水平高于对照组，且随NIHSS评分升高而升高，考虑与FIB对中枢神经系统具有一定毒性作用，可引起细胞衰老、凋亡，导致神经蜕变，从而致神经功能受损有关[19]。

有研究发现，NT-proBNP不仅具有排钠、利尿、舒张血管的作用，还可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，在急慢性心力衰竭、心肌梗死的诊治和预后预测中发挥重要作用[20-21]。但NT-proBNP与脑梗死患者疾病严重程度及预后的关系研究较少见。本研究发现，NT-proBNP在老年脑梗死患者中呈高表达状态，说明NT-proBNP水平与脑梗死患者病情关系密切。分析其原因一方面是脑梗死患者常合并心血管疾病，当患者心血管疾病发作时，血压升高，刺激心室壁及心室肌细胞释放BNP[22]；另一方面，脑梗死患者伴有缺血缺氧状态，引起中枢神经紊乱、继发脑水肿，刺激BNP的分泌增高[23]。另外，本研究显示，Hcy、FIB、NT-proBNP联合预测老年脑梗死患者远期预后的AUC最大，提示三者联合对预测患者远期预后具有重要意义。

综上所述，治疗前Hcy、FIB、NT-proBNP水平在老年脑梗死患者中随神经功能缺损严重程度增加显著升高，且均为影响患者远期预后的独立危险因素。临床可根据Hcy、FIB、NT-proBNP水平变化制定个体化治疗方案，对改善老年脑梗死患者远期预后具有重要作用。