李 坤，张 鹏，康立星，高 彬

骨质疏松症是多种原因引起的以骨质量降低、骨组织微结构破坏、骨脆性增加为特征的代谢性骨病。随着我国社会老龄化的加剧，骨质疏松性椎体爆裂性骨折发病率急剧升高，是中老年骨质疏松症患者的常见疾病，且多发生于胸腰段[1]。本病常采用的非手术治疗方法主要为卧床休息、口服药物，但上述措施治疗周期长、并发症多、患者依从性差，故临床效果不甚理想。经后路短节段椎弓根螺钉内固定是治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折的传统术式，但因骨质疏松症严重影响椎弓根螺钉在椎体内的把持力，术中可出现复位不满意、固定不牢，后期也易出现螺钉松动、相邻椎体继发骨折等并发症，导致治疗效果不佳，严重影响患者预后[2]。近年来，临床采用骨水泥强化椎弓根螺钉钉道来加强内固定稳定性，取得良好效果[3-4]。研究发现，骨质疏松性胸腰椎骨折患者术后伤椎再骨折及相邻椎体新发骨折发生率为2.4%～12.5%，且螺钉在椎体内还存在远期松动的风险[5]。故该类患者除关注手术治疗效果外，还需重视系统性抗骨质疏松治疗。唑来膦酸是一种抗骨吸收药物，能够参与钙磷代谢，降低骨转化率，增加骨矿含量，从而增加骨强度，有利于改善患者椎体的生物力学状况，从而降低骨折的发生率[6]。故本研究旨在观察唑来膦酸对骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术后相邻椎体骨密度、骨代谢及预后的影响。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：①符合骨质疏松性骨折的诊断标准[7]；②术前有腰背部压痛、叩击痛，经X线、CT或MRI确诊为新鲜单节段胸腰椎爆裂性骨折；③有手术治疗指征，均行骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术；④年龄50～67岁，性别不限；⑤患者对本研究知情同意，且配合治疗及随访；⑥临床资料完整。

1.1.2排除标准：①有手术禁忌证者；②继发性骨质疏松症者；③有抗骨质疏松药物服用史；④术前6个月内使用影响骨代谢的药物或有影响骨代谢的内分泌疾病者；⑤有脊柱手术史或伴脊柱肿瘤、严重感染者；⑥严重心、肝、肾功能不全者；⑦妊娠与哺乳期妇女；⑧临床资料欠缺者。

1.2一般资料 选取2018年4月—2019年8月廊坊市人民医院骨科收治的骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折64例，根据术后抗骨质疏松治疗方法不同分为观察组和对照组，每组32例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。见表1。

表1 不同方法治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折两组一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1手术方法：两组手术均由同一团队完成，患者全身麻醉后，取俯卧位，胸部及双侧髂嵴垫高，腹部悬空。C臂X线透视确定手术节段，常规消毒铺巾。以手术节段为中心取后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，充分暴露伤椎及上下相邻节段椎弓根，常规方法制备钉道。术中透视确定钉道位置及方向良好后，沿钉道将骨水泥推杆插入，侧位透视确认推杆尖端位于椎体前1/3处，注入骨水泥1.5 ml，同时逐渐退出推杆直至推杆尖端位于椎体后缘。推注过程中需透视严密监视骨水泥分布，一旦渗漏立即停止推注。推注完毕后迅速拧入长度合适的椎弓根螺钉。透视确定骨水泥分布及螺钉位置满意后，对有明显椎管内占位或神经压迫者行椎板减压术。取长度合适的连接棒，预弯后安装，适当撑开复位伤椎后拧紧螺钉尾帽，椎间适当加压锁紧固定。冲洗手术切口，放置引流管，然后逐层缝合，术毕。

1.3.2抗骨质疏松治疗：两组术后2 d给予碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029)600 mg口服，2/d；骨化三醇(青岛正大海尔制药有限公司，国药准字H20030490)0.25 μg口服，2/d。观察组在此基础上给予唑来膦酸注射液(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20113138)5 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，滴注时间>15 min，1年1次。两组治疗1年后观察疗效。

1.3.3术后处理：两组术后24 h绝对卧床休息，同时常规给予抗生素抗感染治疗3～5 d；当24 h引流量<50 ml时拔除引流管，术后2 d进行床上下肢活动锻炼预防深静脉血栓形成。

1.4观察指标 两组术后均随访1年。①比较术前及术后6、12个月的Oswestry功能障碍指数(ODI)评分，评分越高表示功能障碍越严重，患者恢复效果越差[8]。②采用双能X线密度仪(徐州品源医疗科技有限公司)测量术前及术后12个月上下相邻椎体的骨密度。③采集术前及术后6个月空腹肘静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min，取上清，采用酶联免疫吸附试验检测血清骨特异性碱性磷酸酶(BAP)和β-胶原降解产物(β-CTx)水平。④观察术后并发症及药物相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1ODI评分比较 术前，两组ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6、12个月，两组ODI评分均低于术前，且观察组低于对照组(P<0.01)。术后12个月，观察组ODI评分低于术后6个月(P<0.01)，但对照组ODI评分与术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折两组手术前后Oswestry功能障碍指数评分比较分)

2.2相邻椎体骨密度比较 术前，两组相邻上位及下位椎体骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月，两组相邻上位及下位椎体骨密度均较术前升高，但仅观察组比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。术后12个月，观察组相邻上位椎体骨密度高于对照组(P<0.05)，但相邻下位椎体骨密度与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同方法治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折两组手术前后相邻椎体骨密度比较

2.3骨代谢指标比较 术前，两组BAP和β-CTx水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组BAP和β-CTx水平均较术前降低，但仅观察组与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后6个月，观察组BAP和β-CTx水平低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 不同方法治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折两组手术前后骨代谢指标比较

2.4术后并发症及不良反应比较 术后随访1年，两组均未出现螺钉松动折断、神经根卡压等并发症，观察组无相邻椎体继发骨折发生，对照组术后出现相邻椎体继发骨折4例(12.50%)，患者及家属均要求药物保守治疗。观察组术后相邻椎体继发骨折发生率低于对照组(P<0.05)。观察组使用唑来膦酸后，出现发热2例、全身肌肉疼痛1例，不良反应发生率为9.38%；对照组仅出现发热1例，不良反应发生率为3.12%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。上述不良反应均予对症处理后症状迅速消失。

3 讨论

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损伤导致骨脆性增加的全身性骨病，已成为全球性健康威胁因素，涉及人口超过2亿[9]。胸腰椎爆裂性骨折在中老年骨质疏松症患者中十分常见。目前，经后路短节段椎弓根螺钉内固定术为治疗中老年骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折的主要术式，但因骨质疏松症患者骨矿含量降低，骨骼弹性下降，脆性增加，严重影响椎弓根螺钉的把持力，从而增大螺钉松动、拔出的风险，导致疗效不佳。因此，提高椎弓根螺钉在椎体内的稳定性，是亟待解决的问题。骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术是传统椎弓根螺钉内固定术的改进术式，通过向椎弓根钉道内注入骨水泥，螺钉旋入钉道时，螺纹被骨水泥填充，骨水泥固化后提高了螺钉与骨界面间的强度，增强了椎弓根螺钉的稳固性，具有稳定性高、固定强度大、复位操作简便、固定椎体节段少等优点。生物力学试验显示，随着骨水泥强化程度加强，椎弓根螺钉固定强度可增加49%～162%[10-11]。

骨水泥强化椎弓根螺钉内固定虽解决了术后早期稳定性问题，但螺钉及骨水泥复合体在椎体内仍存在远期松动风险，且患者术后卧床会进一步加重骨量丢失，有研究发现内固定术后患者因长期制动及卧床，术后1周骨量丢失可达全身骨量的1%[12]。还有学者发现，低骨密度是椎体成形术后新发骨折的独立危险因素[13]。因此，术后正规、综合的抗骨质疏松治疗十分重要，能使患者最大程度获益。

双膦酸盐是目前抗骨质疏松治疗的一线药物，可降低骨转化率，增加骨矿含量，从而增加骨强度，降低脆性骨折的发生率；这类药物可特异性结合到骨转换活跃的位置，抑制破骨细胞的功能，从而发挥抗骨吸收作用[14]。唑来膦酸作为第三代双膦酸盐，抗骨吸收作用是阿仑膦酸的10倍[15]，通过静脉滴注后可迅速分布于骨骼中，1年仅需给药1次，使用方便，但需配合钙剂和维生素D口服，尤其适用于不能耐受口服双磷酸盐类药物患者，能最大程度保证患者的依从性和持续性。唑来膦酸能参与钙磷代谢，提高骨密度，促进肠道对钙离子吸收，增加骨形成和骨质量，从而改善伤椎生物力学。本研究结果显示，术后12个月，两组相邻上位及下位椎体骨密度均较术前升高，但仅观察组比较差异有统计学意义；观察组相邻上位椎体骨密度高于对照组。术后6、12个月，两组ODI评分均低于术前，且观察组低于对照组；观察组术后12个月ODI评分低于术后6个月。提示骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术后给予唑来膦酸抗骨质疏松治疗可有效增加相邻椎体骨密度，有利于术后功能恢复及预后。

BAP主要由成骨细胞合成分泌，能反映新形成的成骨细胞活动状态。β-CTx是Ⅰ型胶原分解产物，是衡量骨吸收的常用指标，其血清含量升高反映骨质吸收增多。本研究结果显示，术后6个月，两组BAP和β-CTx水平均较术前降低，但仅观察组与术前比较差异有统计学意义。术后6个月，观察组BAP和β-CTx水平低于对照组。提示骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术后给予唑来膦酸抗骨质疏松治疗可更好抑制患者破骨细胞活性、降低骨转换、减少骨吸收及增加骨量，可能作用机制为破骨细胞抑制后引起的成骨细胞活性耦联下调[16]。

骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术后还需关注螺钉松动折断、相邻椎体继发骨折等问题，椎体成形术后相邻椎体继发骨折发生率为12%～52%[17]。此外，唑来膦酸对消化道刺激小，患者易耐受，不良反应少，其常见不良反应为静脉给药后出现的一过性发热、乏力、寒战、关节痛、肌肉疼痛、流感样症状等，一般约3 d后自然缓解，无法耐受者可给予非甾体类抗炎药[18]。本研究显示，术后随访1年，两组均未出现螺钉松动折断、神经根卡压等并发症；观察组相邻椎体继发骨折发生率低于对照组；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术后给予唑来膦酸抗骨质疏松治疗可降低患者相邻椎体继发骨折的发生率，且未增加药物相关不良反应，安全性较好。

综上所述，骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术后给予唑来膦酸抗骨质疏松治疗可有效增加骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者相邻椎体骨密度，改善骨代谢，有利于术后功能恢复，并可降低术后相邻椎体继发骨折的风险且未增加药物相关不良反应。