刘艳如，温晓华，高 冕，赵 肖，张彦敏，田京利

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一种常见的慢性肝病，该病可能发展为肝硬化和肝癌[1]。NAFLD是由肝脏内过多脂肪沉积引起的，肥胖是其重要危险因素。肝组织学和无创性纤维化试验表明，一些体质量指数(BMI)在正常范围内的非肥胖人群也可能患有非酒精性脂肪性肝炎和晚期纤维化，有10%～20%的非肥胖人群患有NAFLD[2]。血浆致动脉粥样硬化指数(AIP)是评价血脂水平的定量指标，对糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病等具有很好的预测价值[3-7]。有研究表明，高水平的AIP与肥胖呈正相关性，AIP对肥胖人群NAFLD有较好的鉴别能力[8-10]，但是关于非肥胖人群的相关研究报道尚少见。由于目前普遍认为非肥胖人群NAFLD发病率低，故更应关注非肥胖NAFLD患者。本研究对5241例非肥胖体检者进行分析，旨在探讨非肥胖人群AIP与NAFLD的关系，识别非肥胖人群发生NAFLD的危险因素。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月1日—12月31日在我院健康医学科参加体检者5241例，年龄17～90(47.40±10.79)岁；其中男2889例，年龄17～89(48.55±10.95)岁；女2352例，年龄17～90(45.99±10.42)岁。①纳入标准：均符合非肥胖诊断标准，BMI<25 kg/m2[1-2]；体检资料完整；自愿参加检查；无明确肝、肾、肺、心功能不全病史及危重疾病；体检时无急、慢性感染性疾病。②排除标准：有过量饮酒史(男性折合乙醇量≥30 g/d，女性≥20 g/d)；有病毒性肝炎、自身免疫性肝病者；使用降糖或降脂药物者。

1.2方法 记录入选体检者的年龄、性别、身高、体质量，并计算BMI。所有体检者均于清晨抽取空腹12 h以上静脉血进行血糖和血脂检测，使用罗氏P800全自动生化分析仪测定血清空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。AIP计算公式为AIP=log(TG/HDL-C)[3-4]。使用西门子ACUSON-S2000彩色超声诊断仪，由具备丰富经验的超声医生进行腹部彩色超声检查，按NAFLD诊断标准记录肝脏超声各项参数，评估脂肪变性程度。根据肝前场回声增强、远场回声衰减，以及肝内管道结构显示不清楚等特征诊断NAFLD[11]。根据NAFLD诊断标准将所有体检者分为NAFLD组1058例及非NAFLD组4183例。

1.3观察指标 ①记录5241例体检者人口学特征；②观察NAFLD的总检出率；③比较NAFLD组与非NAFLD组的一般资料及相关生化指标；④比较不同AIP水平体检者NAFLD的发病率；⑤分析非肥胖人群NAFLD发病的危险因素及相关指标的预测价值。

2 结果

2.1NAFLD组和非NAFLD组一般资料及相关生化指标比较 本研究非肥胖人群NAFLD的总检出率为20.19%(1058/5241)，其中男性NAFLD的检出率为25.48%(736/2889)，女性为13.69%(322/2352)。NAFLD组的男性比例、年龄、FPG、TC、TG、LDL-C、BMI、AIP均高于非NAFLD组，HDL-C低于非NAFLD组(P<0.01)。见表1。

表1 非NAFLD组与NAFLD组的一般资料及相关生化指标比较

2.2不同AIP水平体检者NAFLD的发病率 按照AIP水平的四分位数将体检者分为Q1组(AIP<0.13)1310例、Q2组(AIP为0.13～0.31)1311例、Q3组(AIP为0.31～0.52)1310例和Q4组(AIP≥0.52)1310例，其中Q1组检出NAFLD 57例(4.35%)、Q2组140例(10.68%)、Q3组279例(21.30%)、Q4组582例(44.43%)。随着AIP水平的升高，NAFLD发病率逐渐升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3NAFLD发病的多因素Logistic回归分析 以是否存在NAFLD为因变量，上述比较差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析。对相关自变量进行赋值：性别(男=0，女=1)、年龄(≤30岁=0，31～59岁=1，≥60岁=2)、FPG(<6.10 mmol/L=0，≥6.10 mmol/L=1)、TC(<5.40 mmol/L=0，≥5.40 mmol/L=1)、TG(<1.70 mmol/L=0，≥1.70 mmol/L=1)、HDL-C(<0.78 mmol/L=0，≥0.78 mmol/L=1)、LDL-C(≤3.37 mmol/L=0，>3.37 mmol/L=1)、BMI(<18.5 kg/m2=0，≥18.5 kg/m2=1)、AIP(<0.13=0，0.13～0.31=1， 0.31～0.52=2，≥0.52=3)。分析结果显示，性别、FPG、TC、TG、HDL-C、BMI、AIP为影响非肥胖人群NAFLD发病的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 影响非肥胖人群NAFLD发病的多因素Logistic回归分析

2.4不同指标预测NAFLD发病的ROC曲线分析 当AIP为0.40时，约登指数最大，预测NAFLD的效果最好，敏感度为71.64%，特异度为70.69%，其曲线下面积(AUC)为0.778。AIP预测非肥胖人群NAFLD发病的AUC大于FPG、TG、HDL-C和BMI单独预测(P<0.05)。见表3、图1。

表3 不同指标预测非肥胖人群NAFLD发病的ROC曲线分析

3 讨论

NAFLD是全球最常见的慢性肝病，是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪过多堆积病变，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌[11-12]。随着人们生活方式的改变，NAFLD的发病率急速上升，已成为严重影响人类健康的公共问题。NAFLD的总体发病率差异很大，普通成人NAFLD发病率为6.3%～45.0%，其发生与代谢综合征、2型糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关[11]。多数NAFLD患者有肥胖和胰岛素抵抗，肥胖人群的发病率高达80%。但也有研究显示，BMI<25 kg/m2的非肥胖人群NAFLD的发病率为7%～20%，病死率高于肥胖人群[13]。生活方式和饮食习惯可能在非肥胖人群NAFLD的发生中起主要作用，过量摄入饱和脂肪酸、果糖、蔗糖，减少摄入水果、蔬菜和膳食纤维会促进TG在肝脏的积累，从而增加NAFLD的发病率[1]。本研究发现，非肥胖人群NAFLD的检出率为20.19%，处于较高水平。

AIP是近年新提出的反映导致动脉粥样硬化因素的指标。血清TG升高可被肝脂酶水解清除，造成HDL-C和LDL-C含量减少，颗粒变小，密度增加，从而形成小HDL-C和小而致密的LDL-C[14]。小而致密的LDL-C容易穿透血管壁，且易被氧化，会在细胞外基质滞留，引起TC在动脉壁沉积，具有致动脉粥样硬化的作用[15]。LDL-C颗粒大小可作为判断血管粥样硬化及冠心病危险性的最佳指标。LDL-C颗粒直径每减少0.65 nm，则患冠心病的危险性增加35%[16]。但测量LDL-C颗粒直径的方法技术复杂，不易开展。有研究发现，AIP与LDL-C的直径成负相关，可以间接反映LDL-C颗粒的大小[17]。相关研究建议，AIP值在-0.3～0.1为低心血管疾病风险，0.1～0.24为中等风险，>0.24为高心血管疾病风险[7]。AIP为更精确地判定和预测血管粥样硬化提供了简单可行的方案。NAFLD也与心血管疾病密切相关，临床观察表明，NAFLD能通过局部炎性介质过度表达、内皮损伤和血压调节因子增加动脉粥样硬化和心血管疾病的风险[15,18-21]。也有研究表明，NAFLD患者血流介导的血管舒张功能受损，使颈动脉内膜中层厚度增加，造成颈动脉粥样硬化斑块的发病率增加，独立于肥胖和其他危险因素[12]。NAFLD还具有代谢综合征的许多特征，脂代谢紊乱是NAFLD的重要危险因素，2020年国际NAFLD专家小组的共识将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病[22-23]。有研究显示，AIP也是反映脂代谢紊乱的相关指标[24]。本研究多因素Logistic回归分析显示，性别、FPG、TC、TG、HDL-C、BMI、AIP均为影响非肥胖人群NAFLD发病的危险因素。与相关研究结果相似[25]。

本研究结果显示，NAFLD组的男性比例、年龄、FPG、TC、TG、LDL-C、BMI、AIP均高于非NAFLD组，HDL-C低于非NAFLD组；提示非肥胖人群NAFLD与脂代谢紊乱关系密切。HDL-C具有抵抗动脉粥样硬化的作用，TG和HDL-C之间的关系反映了风险和保护性脂蛋白之间的平衡，与TG或HDL-C比较，AIP可对NAFLD预测提供更为准确的信息[26]。有研究发现，非肥胖人群AIP水平每增加1个标准差，NAFLD发病率增加52%[2]。本研究发现，随着AIP水平的升高，NAFLD的发病率逐渐升高，与上述研究结果一致。本研究中，AIP预测非肥胖人群NAFLD发病AUC为0.778，大于TG和HDL-C单独预测；表明使用AIP预测非肥胖人群NAFLD发病比单独使用TG和HDL-C更好。本研究中，AIP预测非肥胖人群NAFLD发病的最佳截断值为0.40；提示AIP>0.40的非肥胖人群应注意早期生活方式干预。本研究尚具有一些不足之处，一是NAFLD的诊断是通过超声而不是肝活组织病理诊断，目前肝活组织病理检查仍是诊断NAFLD的金标准；二是AIP预测非肥胖人群NAFLD的最佳截断值易受地区和民族限制[1]，其最佳截断值仍需更大规模的前瞻性随机调查研究。

总之，AIP在非肥胖人群NAFLD预测方面有较好的价值。非肥胖人群NFALD的发病率也处于较高水平，故应倡导健康的生活方式与饮食习惯，控制非肥胖人群NAFLD的发生发展，降低代谢综合征、动脉粥样硬化等疾病发生的风险。