张方圆，刘子玮，陈玉莹，贾妍

子宫体中肾管腺癌（mesonephric adenocarcinoma of the uterus corpus，UCMA）是一种起源于正常的中肾管残留组织或其过度增生的妇科恶性肿瘤，常表现为阴道出血，肿瘤细胞包含嗜酸性细胞质，细胞结构呈管状、导管状、乳头状、网状及实体结构等，免疫组织化学染色对其确诊具有重要意义，其中GATA3是中肾管腺癌特异性标志物。分子学常表现为体系的KRAS、ARI1A 突变和1q 重复突变。UCMA 预后较差，不同分期治疗方案不同，包括手术和辅助性治疗，手术为全子宫及双侧附件切除术±盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结切除术，辅助性治疗包括紫杉醇/卡铂化疗±放疗。UCMA 诊治尚未形成统一规范，现报告吉林大学第二医院（我院）收治的1 例UCMA，并对相关文献进行复习，以期提高对该病的认识，丰富临床经验，减少对该病的误诊和漏诊。

1 病例报告

患者 女，71 岁，体质量指数（BMI）22.8 kg/m2，绝经20年，因绝经后不规则阴道出血1 个月，于2020 年8 月14 日收入院。1 个月前患者阴道出血，色鲜红，以晚上为多，无血块，无腹痛。患者于当地医院就诊，当地医院予以断血流片，6片/次，3 次/d，未见效。患者遂至当地医院复查，盆腔磁共振成像（MRI）检查示：子宫肌层内多发异常信号灶，考虑多发子宫肌瘤并部分变性可能性大，左侧附件区囊性灶，囊肿？骶管囊肿。建议手术治疗。患者遂至我院就诊，妇科检查：分泌物量少，色正常，宫颈光滑，萎缩，可于子宫前后壁触及多个结节，活动性良好，压痛阴性，双附件区未触及明显异常。妇科彩色多普勒超声示：宫腔线清，内膜约0.4 cm，宫腔回声不均，前后壁均见低回声结节。超声诊断：子宫多发肌瘤，请结合临床。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.24 μg/L（参考范围0～5 μg/L），糖类抗原125（CA125）15.10 U/mL（参考范围0～35 U/mL），CA19-9 7.22 U/mL（参考范围0～37 U/mL），β2-微球蛋白2.89 μg/L（参考范围0.6～2.3 μg/L），绝经后卵巢癌风险预测指数（ROMA 指数）18.21%（参考范围0～25.3%），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）3.60 μg/L（参考范围0～1.5 μg/L）。诊断为：子宫多发性平滑肌瘤。于全身麻醉下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术。术中剖视子宫，见子宫内膜粗糙，可见1个大小约1.0 cm 肿物，送检快速病理：子宫内膜癌，浸润肌壁深层。但考虑患者年龄较大，且合并高血压，术中血压不稳定，遂决定结束手术。术后常规病理（见图1、2）：（子宫内膜）腺癌，中等分化，结合形态学特征及免疫组织化学染色结果支持UCMA，浸润至子宫肌壁深层（外1/3 层），脉管内见有癌栓，宫颈管未见癌，双侧附件未见癌，子宫多发性平滑肌瘤，慢性宫颈炎。免疫组织化学染色结果：孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）均阴性，Ki67 阳性率40%，P53 阳性率5%（弱阳性），P16 部分阳性，小核特异组蛋白1（MLH1）、丹皮多糖2（PSM2）、MutS 同 源 蛋 白 6（MSH6）、MSH2 均 阳 性，BRAFV600E 突变特异性抗体（VE1）、D2-40 均阴性，CD31、GATA3 均阳性，甲状腺转录因子1（TTF-1）部分阳性。患者术后行白蛋白紫杉醇/卡铂化疗3 个疗程，随访4 个月，未见复发，目前仍在随访中。

图1 子宫病理图（HE×100）

图2 肿瘤细胞GATA3弥漫阳性（EnVision×100）

2 讨论

UCMA 是一种罕见的妇科恶性肿瘤，来源于正常的中肾管残留组织或者残留组织的过度增生。中肾管残留组织主要位于卵巢旁、宫颈侧壁及间质，很少见于子宫体及阴道[1]。因此，中肾管腺癌最常发生在宫颈，UCMA 罕见。其临床表现常见异常阴道出血。绝经后妇女出现阴道出血，应主要考虑以下两方面疾病：生殖道炎症和生殖道肿瘤。生殖道炎症包括老年性阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉和子宫内膜炎等。生殖道肿瘤分为：①良性肿瘤，如子宫肌瘤和子宫内膜良性息肉等。②恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌和输卵管癌。该患者妇科检查见分泌物量少，色正常，生殖道炎症可能性较小。本例患者宫颈表面光滑，入院后完善宫颈癌筛查，人乳头瘤病毒（HPV）阴性，液基薄层细胞学检查（TCT）提示无上皮内病变或恶性病变（NILM），暂不考虑宫颈癌。双附件区未扪及明显异常，附件疾病的可能性较小。该患者绝经后阴道出血，BMI 为22.8 kg/m2，考虑子宫内膜癌的可能性较大，但患者子宫内膜0.4 cm，内膜未显著增厚，遂未行诊断性刮宫。且当地MRI 及我院彩色超声均提示子宫多发肌瘤，因而入院诊断为“子宫多发肌瘤”。术中常规剖视子宫后见内膜粗糙且伴肿物，遂送检快速病理，病理回报子宫内膜癌。结合本病例，总结经验：①对于绝经后阴道出血的患者，建议严格从生殖道炎症、肿瘤进行鉴别诊断；②绝经后女性子宫内膜较薄，即使内膜仅0.4 cm，若出现阴道出血，也应行诊断性刮宫或者宫腔镜检查。③术中切除子宫后，建议剖视子宫，若发现异常建议送检快速病理。

由于UCMA 罕见，临床表现无特异性，如同本例患者，该类患者常表现为阴道出血，诊断困难，常依赖于细胞学、活检病理、免疫组织化学和分子学特征。①细胞学方面，肿瘤细胞的细胞核常呈泡状和成角，并含有少量的、淡色到嗜酸性的细胞质。缺乏鞋钉细胞、鳞状或黏液分化细胞[2]。②组织学方面，细胞结构为管状、导管状、乳头状、网状及实体结构等，伴立方至柱状上皮，管状囊性结构常分泌嗜酸性成分[2]。③免疫组织化学染色常为配对盒基因8（PAX8）、GATA3 和CD10 阳性，ER、PR、P16 和野生型P53 阴性。本病例并未检测CD10，且患者P53 弱阳性，P16部分阳性，可见UCMA 的免疫组织化学染色结果还需进一步研究。已有研究表明，GATA3 可被认为是中肾管腺癌特异性标志物。PAX8、CD10 阳性也是其特征[3]。常需要与子宫内膜样癌、浆液性癌和透明细胞癌鉴别。中肾管腺癌的上皮为有限的假分层，内皮为立方形，而内膜样癌及浆液性癌表现为明显的假分层，并且几乎所有的中肾管腺癌患者病理都存在腔内嗜酸性分泌物[1]。通过组织学上缺乏鞋钉细胞、伴明显的细胞透明化、嗜酸性基质、GATA3 及PAX8阳性可与透明细胞癌鉴别[4-5]。④分子学常伴体系的KRAS、ARI1A 突变和1q 重复突变[6]。另外，Na 等[7]对12 个UCMA 病理标本进行二代测序，结果显示16 个基因中42 个单核苷酸突变，大多数为KRAS（10/12）和ARID1A（9/12）突变。在16 个基因区域内可见拷贝数变异，包括57 个扩增和10 个缺失，最常见的是1q 重复突变（11/12）。

UCMA 国际妇产科联盟（FIGO）分期Ⅲ～Ⅳ期的患者多于同分期宫颈中肾管腺癌，预后也较同分期的子宫内膜癌差。治疗需全子宫及双侧附件切除术±盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结切除术，根据患者FIGO 分期及一般状况决定是否进行辅助性治疗。辅助性治疗包括紫杉醇/卡铂化疗±放疗。研究表明，36.4%（4/11）的患者在手术之后出现疾病进展，无进展生存期为4～10 个月，最易转移至肺部，相关机制仍不清楚，但可能经血液转移。与宫颈中肾管腺癌相比，UCMA 更易转移至肺部[7]。另外，肿瘤体积大、肿瘤边界不清、合并肿瘤细胞坏死、有丝分裂活跃、FIGO 分期晚和脉管浸润等都与癌灶转移的发生密切相关。并且在多元回归分析中，FIGO 分期晚、有丝分裂活跃和脉管浸润是疾病发展、转移的独立影响因素。用于预测子宫内膜癌转移风险的病理学特征也可以用来评估UCMA 的预后[7]。另外，合并KRAS/NRAS 突变的患者，对KRAS/丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的靶向抑制剂有效[8]。本例患者术后进行紫杉醇/卡铂方案化疗，效果良好。

综上所述，UCMA 临床特征不明显，预后较差，未来需要更多的报道及相关研究，为患者提供更加规范的治疗。