张海娟，孙璐璐，许艳蕾

子宫破裂是产科极为严重的并发症之一，常发生在妊娠晚期或分娩时，严重威胁母亲和胎儿的生命安全。子宫破裂的发生率各国报道不一致，与妊娠相关的子宫破裂发生率约1.0/10 000～7.8/10 000[1]。不同国家、不同时期子宫破裂的高危因素各不相同，高收入国家妊娠期子宫破裂最常见于有剖宫产史妇女，而资源贫乏的国家则多常见于梗阻性难产、不当的产科干预或操作、产检不规律以及缺乏产科急诊处置条件等[2]。妊娠期及分娩时发生的子宫破裂多表现为胎心异常和突发的剧烈腹痛，对于产后发现的子宫破裂，大多出现失血性休克表现。由于其发病率低，尤其是无明显高危因素患者发生子宫破裂更为罕见，临床表现和体征不典型，因此容易造成漏诊、误诊，从而导致严重的不良结局。本文通过分析1 例分娩期非瘢痕子宫产后发现的子宫破裂，探讨其发生时的早期症状和体征，以期能做到早期识别和及时救治。

1 病例报告

患者 女，34 岁，因二胎孕足月头位，不规律下腹痛1 h后，于2019 年6 月1 日22∶05 入院。患者平素月经规律，月经周期30 d，末次月经2018 年9 月12 日，预产期2019 年6 月19 日。门诊定期孕检，妊娠期顺利，无异常。入院前1 h 无诱因出现不规律下腹痛，无阴道出血及排液。既往体健，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，无家族遗传史。25 岁结婚，配偶体健，2011 年行妊娠早期人工流产1 次，过程顺利。2013 年孕足月顺娩一女活婴，体质量3 500 g，过程顺利，胎盘胎膜自行娩出，完整，无产后出血及产褥感染史。否认其他宫腔操作史及子宫手术史。查体：体温36.5 ℃，脉搏80 次/min，呼吸21 次/min，血压120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，宫高33 cm，腹围95 cm，可触及不规律宫缩，宫体无压痛，头位，胎心140 次/min，规律。宫颈Bishop 评分5 分，估计胎儿大小3 000 g。初步诊断：孕37+3周第二胎头位，先兆临产。给予阴道试产，患者自然临产，监测胎心、宫缩及产程进展，产程及病情经过见表1、图1、图2。

图1 子宫破裂

图2 子宫破裂修补后

表1 病情发展过程

2 讨论

2.1 危险因素子宫破裂是产科急危重症，危险因素包括：①人口学因素，包括高龄、多产等；②子宫畸形，子宫发育异常；③梗阻性难产，包括骨盆狭窄、头盆不称、软产道梗阻、胎位异常和巨大儿等均可导致胎先露下降受阻，子宫下段过分伸展变薄发生子宫破裂；④妇产科干预，前次剖宫产史、前次子宫肌瘤剥除史等子宫手术史，人工流产术、宫腔镜下子宫纵隔电切术等宫腔操作史，其他还有宫角楔形切除术、单侧输卵管切除术等。产科干预包括缩宫素引产、阴道助产等。有文献报道，前次子宫手术史是子宫破裂最常见的危险因素。多因素分析显示，在无瘢痕子宫的孕妇中，宫底压力、胎盘形成异常和分娩年龄大于40 岁是子宫破裂的高危因素。产科干预导致子宫破裂发病率上升，但无法完全解释子宫破裂的原因。多因素Logistic回归分析显示，缩宫素加强宫缩、前次剖宫产导致的子宫瘢痕、前列腺素类或前列腺素联合缩宫素引产是子宫破裂发生率增加的危险因素[3]。本病例不存在上述高危因素的任何一种，在分娩过程仍然发生了子宫破裂，对早期诊断提出了新挑战。

2.2 临床表现子宫破裂的典型表现是胎心异常、腹痛、阴道出血三联征，但这些体征往往与其他生理产科的表现难以鉴别[4]，尤其是没有明显高危因素的孕妇。有研究报道，胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%～75%。单可记等[5]发现子宫破裂前胎心异常发生率为87.5%。子宫破裂的另外一个主要临床表现为腹痛，主要表现为腹痛节律消失和持续性腹痛等。其他临床表现还包括：电子胎心监护异常图形、宫缩消失、血尿、孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克、胎先露异常改变、腹部轮廓改变等。国外一篇综述分析显示，子宫收缩力的改变可先于子宫破裂或与子宫破裂同时发生，包括子宫过度刺激、阵痛频率下降、子宫强直性痉挛的基线上升或下降等，但尚无典型的改变模式[6]。

2.3 经验教训本例看似没有高危因素的二胎、前次阴道分娩史孕妇，子宫破裂却悄悄地发生了，在分娩后9 h 被诊断。通过文献复习和回顾性分析发现，本病例有两点被忽视，没有做到早期识别，一是分娩镇痛过程中再次出现剧烈疼痛，二是子宫收缩节律的突然改变。在良好的分娩镇痛下，分娩过程中再次突发疼痛一般可考虑为宫缩痛、盆底肌撕裂痛和子宫破裂时平滑肌创伤引起疼痛，但生产过程中子宫破裂导致的疼痛一般很难和正在经受的宫缩痛有本质上的区分。本例分娩后期患者主诉的腹痛难忍，可能就是子宫破裂的表现，很容易被忽视。在即将分娩时出现的强直宫缩，也就是出现了子宫收缩节律的改变，在临床上要引起重视。本病例发病很不典型，在早期很难做出诊断，随后在出现临床症状和体征时迅速诊断，及时手术，预后良好。无瘢痕子宫史等高危因素的产妇，容易误诊、漏诊，注重患者主诉，对异常腹痛进行鉴别和早期识别，时刻警惕子宫破裂的发生，健全产科应急机制，在做出诊断时迅速反应，是决定子宫破裂预后的关键所在。