唐晓彤，葛志平

镜像综合征又称为巴兰坦综合征，其定义为胎儿水肿、胎盘肥大和母体水肿的临床三联征[1]。由于镜像综合征的发病率极低，其病因和发病机制尚未明确。根据国内外的文献报道，潜在的病因分为免疫因素和非免疫因素，免疫因素包括RH（D）免疫接种，非免疫因素又分为病毒感染[2]、胎儿及胎盘结构畸形[3]、多胎妊娠、双胎输血综合征、胎儿心律失常及母体因素（如白血病）[4]。理论上讲，凡是能够引起胎儿水肿的疾病均可能诱发镜像综合征，其中双胎输血综合征是胎儿非免疫性水肿病因之一。双胎输血综合征是一种严重的单绒毛膜双胎妊娠并发症，由于血液通过共享的胎盘小叶内的交通血管从一个双胞胎（供者）流向另一个双胞胎（受者）[5]，从而引发一系列母胎并发症。本文对1 例双胎输血综合征合并镜像综合征的患者病例资料进行回顾，并总结其临床表现、病理特点、相关鉴别诊断及目前治疗手段。

1 病例报告

患者 女，29 岁，因停经25+6周，腹胀伴阴道出血6 d，于2019 年2 月12 日急诊转入南京医科大学附属第一医院（我院）。患者孕6 周B 超提示单绒毛膜双羊膜囊。不定期至当地产检，2019 年2 月7 日无明显诱因出现阴道出血伴腹胀，遂至当地医院行B 超检查：完全性前置胎盘，双胎妊娠，胎儿一羊水深度（AFV）60 mm，胎儿二AFV 为60 mm。入院期间监测血压正常。2019 年2 月10 日再次复查B 超示：胎儿一多浆膜腔出现液性暗区，心脏面积偏大，心胸比失常，膀胱上方探及囊性包块，羊水指数（AFI）314 mm；胎儿二羊水过少，胎体挤压，完全性前置胎盘，胎盘厚47 mm。2019 年2 月12 日血压开始升高，最高达159/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服降压药后急诊转至我院。既往妊娠早期未行唐氏综合征筛查，未建卡常规产检，妊娠期否认病毒感染，妊娠前及妊娠早期血压正常，余个人史及家族史无特殊。查体：体温37.1 ℃，血压140/96 mmHg，体质量67 kg，血氧饱和度（未吸氧状态）92%。妊娠晚期腹型，腹部张力大，双下肢水肿阳性。产科检查：宫高34 cm，腹围100 cm，胎方位肩左前/肩右前，胎心140/130 次/min。入院后自诉胸闷、腹胀。血常规：血红蛋白（Hb）96 g/L，红细胞压积（HCT）0.275。24 h 尿蛋白定量861.55 mg；肝肾心功能示：白蛋白21 g/L，尿酸496 μmol/L，B型钠尿肽前体（pro-BNP）524.1 pg/mL，总胆汁酸和甘氨酸升高。人绒毛膜促性腺激素（hCG）269 800 IU/L。2019 年2 月13日胎儿第一层次超声示（见图1、2）：胎儿一多浆膜腔积液，心胸比0.66，二、三尖瓣瓣口探及重度反流信号，AFV 为103 mm；胎儿二紧贴宫腔，羊水过少，完全性前置胎盘，胎盘厚85 mm。2019 年2 月13 日孕妇胸部超声示：双侧胸腔积液（左27 mm/右11 mm）。二维超声心动图示：左室增大，二、三尖瓣轻度关闭不全。肝胆胰脾B 超提示腹腔积液。

图1 胎儿第一层次超声

图2 胎儿心脏超声

该患者入院后病情进展快，血压持续性升高伴体质量增加，母儿转归不良可能性大，孕妇现处于双胎输血综合征Ⅳ期，可行胎儿镜治疗。但孕妇及家属考虑一方面病情发展迅速且逐渐加重，目前孕妇已有胸腹水，心力衰竭指标升高；另一方面即便胎儿镜手术成功，也不能排除病情未缓解，甚至进行性加重情况。因此患者及家属拒绝行胎儿镜检查，坚持要求终止妊娠，并签订引产知情同意书。2019 年2 月15 日采用羊膜腔注射依沙吖啶（利凡诺）引产方式。患者自娩2 死女婴，其中一女婴全身皮肤暗红色，重800g，另一女婴全身肤色偏白，重1100g，见图3。产前及产后出血共1 545 mL，输悬浮红细胞1.5 U。自娩一个胎盘，其肉眼观水肿明显，大小25 cm×25 cm×4 cm，重1 300 g，胎盘表面见血管交通支，脐带水肿明显，见图3、4。胎盘病理检查示：单绒毛膜双羊膜囊，胎盘小叶内见多个血管交通支，部分绒毛间质明显水肿，脐带间质见水肿变性，见图5。

图3 双死胎和胎盘

图4 镜像综合征胎盘大体表现

图5 胎盘脐带病理图片（HE×200）

该患者在引产后第2 天自诉无明显胸闷症状，血压降至正常范围，下肢水肿较前减轻，实验室检查中白蛋白逐步回升，尿酸及hCG 逐渐下降，见表1。此外，引产后患者出量明显多于入量，见表2，与患者水肿症状变化相符。引产后第7天，孕妇下肢肿胀减轻75%以上，患者一般情况良好，予以出院，嘱门诊随访。出院诊断：①胎盘前置状态伴出血；②孕1产0，孕25+6周，肩左前/肩右前；③双胎输血综合征Ⅳ期；④镜像综合征；⑤贫血；⑥羊水过多；⑦帆状胎盘；⑧产后出血。2019 年3 月1 日门诊随访，查血常规：Hb 121 g/L，HCT 36.5%；肝肾功能：白蛋白38.7 g/L。

表1 患者住院期间实验室检查结果

表2 住院期间患者出入量、体质量的变化

2 讨论

镜像综合征在临床上通常表现为胎儿水肿、胎盘水肿及继发性母体水肿。胎儿水肿多发生于孕22～28 周之间，通常表现为胎儿全身多浆膜腔积液，伴心胸比增大，羊水过多，胎盘增厚。母体通常表现为全身性水肿、高血压和蛋白尿等，症状多在分娩后5～13 d 消退。胎儿和胎盘的水肿为镜像综合征的第一阶段，随后引发母体水肿[6]。镜像综合征的病情进展快，患有镜像综合征的胎儿出现宫内死亡的概率高达56%。

2.1 胎儿及胎盘的临床特征目前多个病例报告提示镜像综合征的病因与胎儿水肿相关[7-8]。双胎输血综合征是引发胎儿非免疫性水肿的病因之一，通过单绒毛膜双胎胎盘间动静脉吻合支导致血液从动脉向静脉单向分流，引起双胎血流不平衡，导致受血儿血容量增多，诱发充血性心力衰竭进而水肿。有研究统计的8 例双胎输血综合征引发的镜像综合征患儿均是受血儿[9]。本例患者超声中受血儿体征符合巴氏水肿胎儿综合征表现，即胸水、心包积液、胎儿心胸比增大和腹水等，引产后表现为巨腹、全身皮肤水肿，即受血儿全身皮肤苍白，与单纯双胎输血综合征受血儿体征相区别[9]。此外，本例胎儿第一层次超声提示胎盘进行性增厚，引产后胎盘大体观及病理结果均提示胎盘绒毛不同程度的水肿也验证了镜像综合征的存在。

2.2 孕母的临床特点在镜像综合征的病例中，在胎儿及胎盘水肿的情况下，母体会继发性出现不同程度的水肿、稀释性贫血及低蛋白血症。本例孕母胸部B 超提示两侧胸腔积液，Hb 及HCT 下降，重度低白蛋白血症，与既往研究结果相一致[8]。此外，本例中高血压合并尿蛋白升高，可能因为双胎妊娠所引发或可能是不明原因的子痫前期，也可能是镜像综合征引起继发性血压升高。鉴别方法要依赖于根治双胎输血综合征后的血压动态，但由于本患者的特殊性，患者及家属考虑后要求直接终止妊娠，所以无法从根本上区分是哪种原因导致的血压升高。但镜像综合征所引发的血压升高与妊娠期高血压疾病仍存在区别。

在实验室检验方面，镜像综合征的患者多有稀释性Hb 减少，而子痫前期表现为血液浓缩。因此HCT 是一个理想的鉴别指标[10]。从胎盘分子指标上，镜像综合征和妊娠期高血压疾病均有可溶性fms 样酪氨酸激酶1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PlGF）和βhCG 水平的改变，两者均体现为sFlt-1 表达量升高，PlGF 表达量下降[11]。但在子痫前期中sFlt-1/PlGF＞85，而镜像综合征患者因胎盘水肿、质量增加有较高水平的PlGF。从胎盘性状及病理结构来看，子痫前期胎盘较小，病理结果提示内有许多钙化灶及栓塞性改变。镜像综合征的胎盘通常表现为增厚或者形状巨大、绒毛水肿[12]。本例患者表现为稀释性Hb 减少，胎盘病理示绒毛高度水肿，因此镜像综合征导致血压升高的可能性大。此外，双胎输血综合征除了导致胎儿、胎盘的水肿和羊水过多外，也与双胎妊娠分泌过高的hCG 有关[12]。本例患者异常升高的hCG 也可验证这一点。

由于镜像综合征的发生率极低，与之相关的文献大部分为病例报告，目前尚无临床指南指导镜像综合征的临床处理。针对本例镜像综合征的处理，母体的治疗原则是限制液体入量，合理使用利尿剂，减少容量负荷[13]。其治疗关键在于对胎儿水肿病因的处理，即根治双胎输血综合征。双胎输血综合征的首选治疗方案是胎儿镜激光技术，从根源上中断双胎输血的过程，提高胎儿的存活率。其最常用的手术方式是选择性血管交通支凝固术[14-15]。本例患者处于双胎输血综合征Ⅳ期，属于胎儿镜手术的适应证，但患者及家属考虑不排除胎儿发育畸形，母体有先兆流产征兆且病情进展迅速，拒绝行胎儿镜手术并要求终止妊娠。故本例最终选择终止妊娠，引产后患者病情迅速好转。

综上，目前镜像综合征在国内外的发病率极低，且病因种类繁多，因此没有足够多的数据研究支持针对镜像综合征的治疗方案。本病例实施的治疗方案是依据母胎双方的现有状况，采取宫内依沙吖啶羊膜腔注射引产术以终止妊娠，此方案也可作为参考借鉴。