张晓荣，马艳伟，董渠龙，侯海燕，杨振华

宫颈妊娠临床罕见，需早诊断、早治疗，若不及时诊治可能造成严重后果，部分患者因为诊治延误或者治疗不当可能发生阴道大出血、失血性休克，最终导致切除子宫甚至死亡。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一种利用超声波能量达到消融组织的无创操作，现在广泛用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、胎盘植入和子宫瘢痕妊娠的治疗并取得了良好的疗效，但目前报道用于治疗宫颈妊娠的病例极少。现报道中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）妇产科在2020 年收治的1 例HIFU 联合清宫术成功治疗宫颈妊娠的病例，分享治疗成果和经验，希望可以推广此项技术的应用。

1 病例报告

患者 女，33 岁，因彩色超声提示宫颈妊娠1 d，于2020年7 月31 日入院。患者平素月经规律，16 岁初潮，月经周期30 d，经期5～7 d，末次月经2020 年6 月10 日，无痛经。患者于2020 年7 月20 日出现少量阴道出血，色鲜红，无腹痛，自以为月经来潮，未就医，几天后出血停止。7 月29 日自测尿妊娠试验阳性。7 月30 日于我院行彩色超声检查示：宫颈管内可见一胎囊，大小2.8 cm×1.2 cm×1.0 cm，囊内可见胎芽，芽长1.2 cm，可见胎心。考虑宫颈妊娠，遂于7 月31 日收入院。病程期间一般情况好，精神状态佳，无恶心、呕吐，无腹痛、腹坠，无尿频、尿急，大小便正常，体质量无明显变化。患者24 岁结婚，孕3 产1，2011 年孕足月行剖宫产1 次，2019 年妊娠早期行人工流产术1 次。无慢性病史、家族遗传史及过敏史。

患者入院后立即完善相关化验，盆腔磁共振成像（MRI）示：宫颈前壁处可见团块状异常信号影，其下缘与宫颈口基本持平，大小3.0 cm×4.2 cm，内可见血管流空影，T2WI 呈高低混杂信号，T1WI 呈低等信号，提示宫颈妊娠，见图1。血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）25 715 IU/L，血常规、凝血四项、肝肾功能、传染病三项、乙肝五项、心电图、阴道微生态均未见明显异常。患者于8 月6 日在咪达唑仑镇静及芬太尼镇痛状态下行HIFU，治疗过程中患者耐受，累计治疗辐照时间452 s，能量135 600 J，超声监控病灶灰度改变明显。治疗后观察治疗区皮肤完好，定期复查彩色超声示妊娠囊呈逐渐萎缩状态，监测血hCG 变化下降明显（见图2），于8 月24 日行无痛清宫术，手术顺利，术中出血约50 mL，清除妊娠组织约10 g，内可见妊娠绒毛。术后予抗炎治疗，患者无发热，阴道排出少量恶露，病情平稳后于8 月31日出院，出院后随访至9 月28 日，血hCG 降为阴性（2 IU/L），彩色超声示宫颈管内无异常回声。

图1 患者盆腔MRI 图像

图2 患者血hCG 变化趋势图

2 讨论

2.1 宫颈妊娠的诊治宫颈妊娠是指受精卵种植于宫颈管黏膜内并生长发育，属于异位妊娠的一种，临床罕见，据报道，其发病率约为1/50 000～1/1 000，若不及时诊治死亡率较高[1]。宫颈妊娠病因尚不明确，但可能存在以下高危因素：使用宫内节育器、既往人工流产术史、局部子宫内膜受损（前次剖宫产史、刮宫术等）以及体外受精-胚胎移植治疗史。宫颈妊娠最常见的临床表现是无痛性阴道出血，而这种阴道出血有可能是极其严重的，有时需要切除子宫甚至危及生命，故应及时诊治[2-3]。宫颈妊娠的诊断除了需考虑阴道出血的临床表现外，更多的依赖于辅助检查及化验。化验血或尿hCG 水平可以判断患者是否处于妊娠状态，而彩色超声则可以对妊娠部位起到定位作用，随着经阴道超声在妇产科的普及，宫颈妊娠的诊断时间明显前移且诊断准确率显著提高。典型的宫颈妊娠彩色超声影像学表现主要包括宫颈管内绒毛（或胎盘）种植、宫颈管增粗、宫颈管内妊娠影像、宫腔空虚、沙漏状子宫。若单次彩色超声不能确诊，可定期复查彩色超声或者进一步行MRI检查以明确诊断[4-5]。而宫颈妊娠一旦确诊，应尽早治疗，根据患者年龄、妊娠物具体部位、妊娠物活性、妊娠周数、对生育力的保护需求、治疗费用和患者心理状况等因素采取个体化治疗手段，主要治疗方式包括手术治疗、药物治疗及保守治疗。手术治疗主要包括全子宫切除术、宫颈锥切术、宫腔镜手术、清宫术和子宫动脉栓塞术等，具体术式根据患者病情决定；药物治疗主要包括全身用药（孕激素拮抗剂、甲氨蝶呤）和局部用药（阴道超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤、氯化钾），其中临床最常用全身和（或）局部使用甲氨蝶呤，成功率可达91%；保守治疗适用于病情平稳且孕周较小、胚胎活性不良者[2,6-7]。

2.2 HIFU 治疗妇产科疾病超声波在临床上根据其用途可分为诊断性超声波和治疗性超声波，诊断性超声波强度低，通常在0.1 W/cm2以下，对作用部位不引起损伤，多见于各种超声波检查。HIFU 是一种将高强度的超声波能量聚集以达到病变组织消融的新兴治疗手段，属于无创性操作的范畴，其使用的高强度超声波则属于治疗性超声波，可根据治疗病种的不同而产生不同工作强度的超声波，其强度可达到100～10 000 W/cm2[8-9]。在国外，最早将HIFU 用于治疗神经系统疾病，后逐渐发展将其应用于肝癌、胰腺疾病、乳腺肿瘤及骨癌等非妇产科疾病。自2004 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准HIFU用于临床治疗子宫肌瘤后，其在妇产科的应用得到了迅猛发展[8]，现已广泛用于治疗子宫腺肌病、子宫肌瘤和胎盘植入[10-11]，并取得了较好的疗效。在国内，HIFU 主要在重庆、河北等地率先开展，虽至今仍未完全普及，但国内不仅在治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病和胎盘植入方面取得了良好的成效，并且将其拓展用于治疗子宫瘢痕妊娠，疗效确切[12-13]。

2.3 本病例的诊治体会尽管如今HIFU 在妇产科疾病中的应用已十分广泛，但其用于治疗宫颈妊娠的报道却十分有限。查阅相关文献，目前国内外仅1篇研究报道了中南大学湘雅第三医院使用HIFU 联合清宫术成功治疗3 例宫颈妊娠病例[14]。我院妇产科引进的JC200 型HIFU 治疗系统是目前天津市唯一应用于临床治疗妇科疾病的HIFU 设备，在临床治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫瘢痕妊娠和胎盘植入过程中，我们积累了大量的临床经验，发现其对病灶有较好消融性。根据经验和之前的研究报道，本例患者采用了HIFU 联合清宫术治疗宫颈妊娠。由于该患者有剖宫产史和人工流产术史这两项宫颈妊娠的高危因素，且彩色超声和MRI 均提示为宫颈妊娠，因此该患者宫颈妊娠诊断明确。在治疗上，本例患者之所以采用HIFU 联合清宫术治疗，一是由于其胎囊已达3.0 cm×4.2 cm，且其下缘位于宫颈外口水平处；二是由于胚胎组织活性好，血hCG 水平最高达32 368 IU/L，若直接行清宫术，则术中很可能引起大量出血，甚至需切除子宫挽救生命。在治疗中，笔者发现通过对宫颈妊娠组织进行HIFU 治疗后胚胎活性逐渐降低，血hCG 呈明显下降趋势，治疗1周后血hCG 下降约52.47%，治疗2 周后下降约91.08%，治疗18 d 后血hCG 下降至1 831 IU/L，随后进行清宫术，此时进行手术术中出血量少，组织损伤小，手术风险低，最终成功治愈。

综上，本例患者虽然住院时间相对较长，且需反复化验血hCG，但是治疗过程顺利、病情可控、费用低、潜在损伤小，为将来采用HIFU 治疗宫颈妊娠积累了经验并迈出了重要一步，也希望引起其他HIFU中心及妇产科同仁的关注和推广，造福患者。