崔志明，雷 涛，王子文

（1浙江大学医学院附属第四医院放射科 浙江 义乌 322000）（2浙江大学医学院附属第四医院骨科 浙江 义乌 322000）

颅骨锁骨发育不全（cleidocranial dysplasia，CCD）是一种广泛累及骨骼系统的罕见常染色体显性遗传性疾病。根据有无家族聚集性和受累骨质不同，将其分为3型[1]：Ⅰ型为标准型，有家族聚集性，颅骨及锁骨均受累；Ⅱ型为家族遗传型，有家族聚集性，颅骨不受累；Ⅲ为散发型，无家族聚集性，颅骨及锁骨均有骨质改变。

1 病例资料

患者，男，29岁，身高168 cm，体重64 kg，因车祸外伤急诊入院就诊。既往身体健康，没有手术史。查体：查体配合，神志清醒，对外界反应灵敏，语言交流无障碍；头围横径增大，颅面比例失衡，面部凹陷，眼距增宽，鼻梁扁平；肩关节活动过大，两肩可在胸前聚拢；左下肺可及啰音；心音有力，心律齐，未闻及杂音；腹部柔软，无腹痛、腹胀，未触及包块；左侧小腿畸形、流血伴活动受限，无胸闷、气促，无头痛、头晕。急诊实验室检查：（1）血常规：白细胞计数和中性粒细胞百分比均升高，数值分为为18.7×109/L、82.6%。（2）血液生化：钠离子、血淀粉酶和肌酐均下降，数值分别为134.14 mmol/、26 u/L、55 μmol/L。（3）血D-二聚体明显升高，数值为27.44 mg/L。（4）新型冠状病毒抗体IgM和IgG均为阴性。急诊影像学检查：X线平片示左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，左侧股骨中下段骨折；胸部CT平扫示左肺下叶创伤性湿肺，左侧胸腔少许积液，左侧多发肋骨骨折；腹部CT平扫未见明显异常。随后在我院住院行骨折内固定治疗后出院。

2 影像学表现

该患者入院后行头颅CT平扫骨窗发现颅骨发育异常，颅骨多发骨质缺损，囟门未闭合，骨质增生多发颅逢增宽，并见缝间骨；两侧乳突气化不良，两侧颞骨及颅底骨质明显增厚，骨质增生、硬化；两侧颧弓未愈合。加扫上下颌骨CT（图1），上颌骨牙槽内牙齿排列紊乱，牙齿数目明显增多，牙齿密度及边界未见明显异常。进而拍摄头颅正侧位片，头颅正侧位片示（图2、3）头颅横径增大，囟门增大且未闭合，颅逢明显增宽，并有缝间骨出现，蝶鞍形态偏小，两侧颞骨骨质密度明显增高，颅面骨向内凹陷，下颌骨宽大并向下突出；另见上下颌骨牙槽内牙齿增多，排列紊乱，较CT显示更加立体直观。薄层胸部CT骨窗显示两侧锁骨发育不全，锁骨发育短小，左侧锁骨较右侧稍粗大，两侧锁骨肩峰端缺如；另见颈椎第7椎体，胸椎第1-3椎体棘突骨质不连（隐裂）。加照X线胸部正位片（图5），显示两侧锁骨远端缺如，两侧肋骨向外下方斜行，胸廓形态上窄下宽，余胸部无殊。

图1 上颌骨CT平扫

图2 头颅正位片

图3 头颅侧位片

图5 胸部正位片

图1～3、图5示上颌骨CT平扫、颅骨正侧位及胸部正位片的影像表现同上文所述。图4 薄层胸部CT骨窗显示两侧锁骨肩峰端缺如，左侧锁骨较右侧发育粗大；第2颈椎棘突不连，脊柱隐裂形成。

图4 薄层胸部CT骨窗

3 讨论

颅骨锁骨发育不全是由学者Marie和Sainton在1897年第一次命名，因此也可称为Marie-Sainton综合征。据流行病学研究，其发病率为百万分之一，在地域种族和性别上无明显差异。有研究表明，CCD的主要发病机制是RUNX2基因杂合性突变，具体定位于6p21染色体的相关转录因子2 基因(RUNX2)或核心结合因子A1(CBFA1)突变所致[2]。

经文献复习可知[3]，颅骨锁骨发育不全的临床表现和广泛的骨质改变具有一定的相同点和特征性。病人的外貌特征包括身材矮小，颅骨和面骨的比列失衡，额骨前突，头围横径增大，眼距增宽，鼻梁扁平，面中部向内凹陷，下颌骨突出；胸廓呈上窄下宽的锥形，双肩下垂，活动范围增大，并可聚拢至胸前；手指或脚趾发育短小等。病人的骨质改变包括：（1）颅骨：头颅横径增大，颅底结构向颅腔内陷入，颅底骨质增厚，蝶鞍形态小，前囟门未闭合，颅骨多发颅逢增宽及缝间骨，两侧乳突气化不良。（2）锁骨：两侧锁骨发育不全，可表现为完全缺如或锁骨肩峰端缺如；部分患者锁骨亦可发育正常。（3）牙齿：上颌骨及下颌骨牙槽内可见乳牙滞留、恒牙迟萌或多生牙，牙齿数目增多，排列紊乱。（4）肩关节和胸廓：肩关节盂浅小，肩胛骨发育小并上移，喙突发育不全；胸廓呈上窄下宽的锥形，胸廓纵径与横径比例增大，肋骨向外下方斜行。（5）脊柱：脊柱侧弯，脊椎棘突发育不全。（6）骨盆和髋关节：骨盆骨化不全，耻骨联合间隙增宽；髋臼发育变浅，股骨头、颈发育不良，髋关节内翻或脱位。（7）手指和足趾：手部分指骨发育短小，足部分趾骨弯曲。上述诸骨质改变中以颅骨、锁骨及牙齿骨质异常最为常见和典型。

颅骨锁骨发育不全临床诊断需要结合3个方面，既患者外貌特征，典型影像学骨质改变和致病基因检测，临床上前两者即可做出诊断。本病例患者外貌特点及典型的骨质改变与文献报道一致（具体见图1～5），除了颅骨、锁骨及牙齿骨质异常三联征外，部分颈椎棘突分叉改变，余其他骨质未见明显异常，根据典型临床表现及骨质影像学改变可以诊断为颅骨锁骨发育不全。该患者智力正常，不影响正常生活，父母健在，并育有子女，但患者否认其父母及子女有类似外貌特征和家族遗传病史，笔者也未见到其父母及子女，也未搜集到他们的影像资料，所以该患者的临床分型未知，是否有家族聚集性未知。本例患者的受累骨质均属于常见部位，骨质改变特点均属于常见影像表现，因此属于典型病例。由于颅骨锁骨不全没有临床症状，很多患者都没有得到确诊，本例患者是因为外伤入院治疗才偶然发现，所以笔者认为该疾病虽然少见，但是实际发生率会远远高于确诊病例，并且大部分病人都是因为牙齿异常到医院就诊发现[4-5]。因此笔者认为口腔科医生诊断该疾病的概率远远大于其他临床医生。通过本例报道的学习，旨在提高临床医生对颅骨锁骨不全综合征的全面认识，以免临床工作中漏诊及误诊。

颅骨锁骨发育不全的鉴别诊断有致密性骨发育不全、软骨发育不全、成骨不全、佝偻病、甲状腺功能减低，以上疾病均具有部分骨质异常与颅骨锁骨发育不全相似，不具有其典型的骨质异常三联征，因此不难鉴别。致密性骨发育不全表现为颅底和颅板骨质增厚及硬化改变，需与CCD鉴别；软骨发育不全表现为头颅增大，肢体短小，与CCD不同；而成骨不全、佝偻病、甲状腺功能减低均表现为颅骨囟门闭合延迟[6]。颅骨锁骨发育不全可导致一些临床并发症，较常见的有颅底陷入症、牙颌骨畸形、中耳乳突炎、副鼻窦炎等一系列骨质异常所致的并发症。

综上所述，尽管颅骨锁骨发育不全是一种罕见病，但是具有特征性的临床表现及骨质异常改变，为疾病诊断提供了充分的依据。对于临床上怀疑此病的患者，应该完善相关骨质的影像学检查，以免漏诊。