陈林娜 陈颖庆 邓阿黎

[摘要]目的系統评价补肾活血法联合人工周期治疗中重度宫腔粘连的有效性。方法计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、万方等数据库有关补肾活血法联合人工周期治疗中重度宫腔粘连的所有随机对照试验（RCTs），检索时限为建库至2021年3月。采用软件对数据进行 meta 分析。结果共纳入20篇，meta 分析结果显示，观察组临床有效率[RR=1.23，95%CI （1.16，1.30），P <0.00001]、妊娠率[RR=1.97，95%CI （1.56，2.48），P <0.00001]、临床月经有效率[RR=1.28，95%CI （1.12，1.46），P=0.0004]、子宫内膜厚度[MD=1.07，95%CI （0.53，1.62），P <0.0001]、术后再粘连率[RR=0.28，95%CI（0.09，0.83）， P=0.02]、宫腔粘连评分[SMD =-1.04，95%CI （-1.64，-0.44），P=0.00047]优于对照组。结论补肾活血法联合人工周期治疗中重度宫腔粘连效果优于单用人工周期治疗。

[关键词]宫腔粘连;补肾活血;中重度; meta 分析

[中图分类号] R711 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0043-06

Meta-analysis of the method of tonifying kidney and activating blood circulation combined with artificial cycle in treatment of moderate and severe intrauterine adhesions

CHENLinna1CHENYingqing1DENGAli2

1.Hubei University of Chinese Medicine， Hubei， Wuhan 430061， China;2.Department of Obstetrics and Gynecology， Hubei Provincial Hospital Affiliated to Hubei University of Chinese Medicine， Hubei， Wuhan 430061， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effectiveness of tonifying kidney and activating blood circulation combined with artificial cycle in treating moderate and severe intrauterine adhesions （IUA）. Methods All randomized controlled trials （RCTs） related to kidney-tonifying and blood-activating therapy combined with artificial cycle for moderate and severe IUA were searched by computer from Pubmed， Embase， Cochrane Library， CBM， CNKI， VIP， Wanfang， etc. The searching time was from the establishment of the database to March 2021. Meta-analysis of data was carried out by software. Results A total of 20 articles were included. Meta-analysis showed that the clinical effective rate （RR=1.23， 95%CI[1.16，1.30]， P <0.00001）， pregnancy rate （RR=1.97， 95%CI[1.56，2.48]， P <0.00001）， effective rate of clinical menstruation （RR=1.28， 95%CI[1.12，1.46]， P=0.0004）， endometrial thickness （MD=1.07， 95%CI[0.53，1.62]， P <0.0001）， postoperative re-adhesion rate （RR=0.28， 95%CI[0.09，0.83]，P=0.02）， intrauterine adhesion score （SMD=-1.04， 95%CI[-1.64，-0.44]， P=0.00047） of the observation group were better than those in the control group. Conclusion The effect of tonifying kidney and activating blood circulation combined with artificial cycle is better than that of artificial cycle alone in treating moderate and severe IUA.

[Key words] Intrauterine adhesion; Tonifying kidney and activating blood circulation; Moderate and severe; Meta-analysis

宫腔粘连（intrauterine adhesions， IUA）是任何能直接造成子宫内膜基底层受损的生理或病理因素，创伤、炎症等临床常见，导致子宫内膜基底层受损、子宫内膜修复障碍，进而导致宫腔或宫颈管完全或部分阻塞、粘连，临床表现为闭经或月经量少、周期性下腹痛、不孕、流产等[1]。现阶段，临床治疗 IUA 多选用宫腔镜下剥离术（TCRA）联合药物治疗方案，但疗效并不理想，特别是中重度的 IUA 复发率明显较高[2]。近年来不少文献报道中医补肾活血法治疗 IUA 效果显著，因此本研究就目前中重度 IUA 术后应用补肾活血方治疗中重度 IUA 的随机对照试验（RCTs）进行 meta 分析，探讨TCRA 术后的药物辅助治疗效果，为临床提供参考依据。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：①随机对照，语种为中文和英文;②符合宫腔粘连诊断标准，粘连程度为中重度，且均行 TCRA 治疗;③观察组为 TCRA 术后予以补肾活血中药联合人工周期治疗，对照组予人工周期治疗。

排除标准：①非随机对照或中、英文文献;②综述、系统评价、动物实验等;③结局指标不一致或重复发表的文献;④观察组非补肾活血中药联合人工周期治疗，对照组非人工周期治疗的文献;⑤不符合宫腔粘连诊断标准，或宫腔粘连程度非中重度的文献，或未行 TCRA 治疗。

1.2观察指标

临床有效率、宫腔粘连评分、妊娠率、再粘连率、临床月经有效率、子宫内膜厚度。

1.3数据来源与检索策略

本研究以计算机检索英文数据库，包括Pubmed、 Embase、Cochrane Library;中文数据库包括 CBM、 CNKI、VIP、万方等。检索时间限定为建库至2021年3月。英文检索词为 integrated Chinese-Western medicine therapy、combination of Chinese and western  medicine、TCM、Chinese medicine、intrauterine adhesions、RCTs;中文检索词为中药、中西医结合、宫腔粘连、随机对照等。

1.4文献筛选及质量评价

由两名评价员独立查找文献，并根据设定的纳入及排除标准进行严格筛选及数据提取，再交叉核对。采用 Cochrane 系统评价手册推荐的偏倚风险评估工具，对纳入文献进行质量评估。若过程中出现分歧，由第三方裁决。

1.5统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。绘制相应的森林图;二分类变量采用相对风险（ RR）及其95%可信区间（CI）作为效应指标统计量;连续性变量采用标准偏差（SMD）、加权平均偏差（MD）及其95%CI 为疗效分析统计量。若 P ≤0.05则认为差异有统计学意义，反之可认为差异无统计学意义。对纳入文献结果用χ2检验和 I2检验判断异质性的大小，若各研究间统计学异质性较小（ P ≥0.1， I2<50%），则采用固定效应模型;若统计学异质性显著（ P <0.1，I2>50%），则采取亚组分析或敏感性分析探究其异质性可能来源，并根据分析结果选用适合的效应模型。

2结果

2.1文献筛选流程

共检索文献1072篇，其中 CBM 387篇， CNKI 396篇， VIP 91篇，万方198篇，其余数据库0篇，查重后剩余767篇，第一轮阅读标题和摘要删除705篇，剩余62篇;第二轮删除非 RCT、实验设计不严谨或不吻合文献、结局指标不一致文献42篇。最终纳入20篇。

2.2纳入研究的基本特征

20篇研究共有1449例中重度 IUA 患者，其中观察组725例，术后均予以补肾活血法联合人工周期进行干预;对照组724例，术后予以人工周期干预。见表1。

2.3纳入研究的质量评价

使用 Cochrane 风险偏倚评估工具对纳入的研究进行风险偏倚评估，纳入研究总体的方法学质量不高，但20篇研究风险偏倚的情况均在可接受范围内，可行 meta 分析。见图1。

2.4 meta分析结果

2.4.1临床有效率有12个研究纳入比较，其异质性检验结果 I2=47%， Q 检验 P=0.03<0.1，提示具有异质性，进行敏感性分析后，发现两篇[15，17]对异质性影响较大。去掉后显示研究间几乎不存在异质性（I2=0%<50%，P=0.44>0.1），遂采用固定效应模型进行分析示观察组的临床有效率高于对照组[RR=1.23，95%CI （1.16，1.30），P <0.00001]，见图2。

2.4.2术后宫腔粘连评分共12个研究报道，其异质性检验结果 P <0.00001， I2=93%，因异质性较大，采用随机效应模型进行 meta 分析示，观察组患者宫腔粘连评分低于对照组[SMD =-1.04，95%CI （-1.64，-0.44），P=0.00047]。

異质性较大 ， 猜测为宫腔粘连评分标准不同所致，因此根据评分标准不同进行亚组分析。分析中发现，以美国生殖协会评分标准一组在去掉一篇[21]后，每组异质性均较小或无异质性，因此采用固定效应模型进行分析，①美国生殖协会评分标准：观察组宫腔粘连评分低于对照组[MD =-1.30，95%CI （-1.72，-0.88）， d <0.00001]。②宫腔粘连临床诊疗专家共识评分标准：观察组宫腔粘连评分同样低于对照组[MD =-2.20，95%CI （-2.20，-1.83）， d <0.00001]。③其他评分标准：2项研究为其他类型的评分标准，异质性检验 I2=22%， Q 检验 d=0.24，异质性较小，结果同前两组[MD =-0.55，95%CI （-0.62，-0.47），d <0.00001]，见图3。 2.4.3术后妊娠率共8个研究对术后妊娠率进行了报道，异质性检验结果 d=0.98，I2=0，采用固定效应模型。结果提示观察组的术后妊娠率高于对照组[RR=1.97，95%CI （1.56，2.48），d <0.00001]，见图4。

2.4.4术后再粘连率有3篇文章报道了再粘连率，异质性检验结果 d=0.05，I2=68%，采用随机效应模型。结果提示观察组的术后再粘连率低于对照组[RR=0.28，95%CI （0.09，0.83），d=0.02]，中西医结合治疗组能够降低宫腔再粘连的发生，见图5。

2.4.5临床月经有效率共有4篇文章报道了月经有效率，经检验各研究间无异质性（d=0.58， I2=0%），故采用固定效应模型进行分析，观察组临床月经有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.28，95%CI （1.12，1.46），P=0.0004]，见图6。2.4.6子宫内膜厚度共纳入14篇研究报道了子宫内膜厚度情况，且均报道了治疗前及治疗后子宫内膜厚度，其中一篇[14]治疗后较治疗前差异无统计学意义，故予以排除。对纳入的剩余13篇治疗后子宫内膜厚度进行异质性检验（ P <0.00001， I2=96%），异质性大，故采用随机效应模型进行 meta 分析。结果显示，两组间比较差异有统计学意义，观察组的子宫内膜厚度在术后较对照组厚，恢复较好[MD=1.07，95%CI （0.53，1.62），P <0.0001]，见图7。

3讨论

3.1临床疗效分析

根据以上的分析结果，在 TCRA 术后予以人工周期等常规治疗的基础上加用补肾活血方药在提高宫腔粘连治疗的临床有效率、妊娠率、月经恢复率，增加子宫内膜厚度，降低流产率、再粘连率及宫腔粘连的评分，均有一定的改善作用。

3.2对未来研究的启示

临床上 IUA 的发生原因主要与宫内创伤性操作有关，如人工流产术、清宫术、肿瘤切除术、宫内植入节育器等。TCRA 是 IUA 的首选治疗，但单纯 TCRA 术后再粘连率高，在中重度患者中高达21.6%～62.5%[23]。因此术后辅助治疗是临床疗效的关键，临床常用的术后辅助综合治疗方法多样，如应用激素类药物、血管扩张剂、物理屏障、干细胞修复内膜等，但高雌激素环境促进子宫内膜纤维化、抑制排卵;物理屏障易引起局部炎症反应;血管扩张剂临床报道较少;干细胞治疗基本处于动物试验阶段[24]。

中国古代文献虽未提及 IUA 这一说法，但通过临床表现，可将本病归属于“月经过少”“腹痛”“不孕”等范畴。现代中医认为 IUA 是由于各种宫腔操作耗气伤血，损伤肾气，则内膜生化无源故月经量少、闭经;再则宫腔受损，瘀血从生，瘀滞于体内又可损伤胞脉，继而损伤肾之阴阳，使冲任气血失调，二者互为影响，导致不孕、腹痛等临床诸症，因此肾虚血瘀是IUA的主要病因病机[25]。故中医在治疗该病时从解决肾虚血瘀入手，采用补肾、活血化瘀相结合的方式治疗本病。使肾精充盛，肝血得养，气血通调，瘀血得去，粘连得解，诸症得消。

综上所述，本研究证实补肾活血方药治疗 IUA 有一定的疗效，但由于以上研究方法学质量不高，样本量偏少等问题，对于该结果不可盲目自信。未来在研究过程中还需进一步开展更多设计严谨、实施管理科学、结局报告丰富的随机对照试验，以获得更高质量的科学证据。

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（收稿日期：2021-07-02）