杨淑荃 范德辉 卢桂梅 林湖广

广东省第二中医院，广东 广州 510095

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是椎间盘突出、压迫和刺激腰骶部神经及马尾神经引起的临床常见病症[1]，因病程较长、病情反复，严重干扰了患者的生活质量，甚者致其残废[2]。目前，西医主要有非手术治疗(卧床休息、腰椎牵引、物理疗法、口服西药及封闭注射等)、手术治疗(常规开放式和微创治疗为主)。但有研究[3]表明非手术治疗尚未达到满意疗效，2008年Cochrane协作网发现多数LDH勿需手术，经过保守治疗可痊愈[4]。近年来，中医药结合腰椎手法的干预模式被广泛应用于LDH。我国著名的脊柱病专家龙层花教授创立了龙氏治脊疗法，其传承人范德辉教授从事脊柱相关疾病的基础研究和中医临床工作多年，擅长运用俯卧牵抖冲压法治疗LDH。但是，基于此疗法的特效性，门诊患者需到医院就诊，由医务人员亲自操作。对于依从性较差、不能坚持疗程的患者不太合适，同时患者非就诊期间的疗效如何巩固，是临床医生需要考虑的问题。卢桂梅教授是第四批全国名老中医药学术经验传承指导老师，擅长中医中药治疗颈肩腰腿痛，自拟“芍甘五藤汤”已被广大门诊患者居家服用。因此，为避免门诊患者接受手法治疗的地域限制以及保持LDH患者居家疗效的持续性，观察“芍甘五藤汤”结合龙氏治脊疗法——俯卧牵抖冲压法治疗LDH的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年1月广东省第二中医院针灸康复科及骨科门诊的LDH患者90例为研究对象。按照首次就诊顺序，随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组中1例配合度较差，1例有手术指征行外科治疗，最终纳入43例。观察组中3例因家庭原因拒绝继续治疗，1例不明原因失去联系，最终纳入41例；对照组：男23例，女20例，年龄31～65岁，平均(44.72±8.91)岁,病程2～12月，平均(7.03±1.68)月；观察组：男23例，女18例，年龄30～62岁，平均(45.16±9.23)岁，病程2～12月，平均(6.85±1.71)月。两组基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组共同制定的LDH诊疗指南与规范[5]。诊断标准：①下肢疼痛，呈放射性；②下肢感觉异常，浅感觉减退；③体格检查中，直腿抬高及加强试验(+)；④肌腱反射中，患侧较正常减弱；⑤下肢肌力较正常减退；⑥影像学检查显示腰椎间盘突出、神经受压。诊断LDH需符合①～⑤中3项，再加第6项。注意：①腰痛不是必要条件；②只有CT或MRI等影像学结果，没有①～⑤所述的任何症状体征，不能作为诊断LDH依据。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄30～65岁，病程2～12个月；③入组时患者视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)≥3分；④入组前1周内未口服或外用止痛药物；⑤患者及家属同意参加研究，签署知情同意书。本研究经广东省第二中医院医学伦理委员会批准并监督。

1.4 排除标准 ①近半年有腰椎创伤或手术史；②保守治疗3个月后，病情无好转或加重；有手术指征；③腰椎结核、骨折、脊髓肿瘤、脊椎化脓性骨髓炎、严重骨质疏松、腰骶椎先天性畸形者，合并腰椎失稳或脊柱滑脱症或严重椎管狭窄症；④CT或MRI显示髓核已脱出或游离或骨化；⑤研究期间使用激素类或非甾体类止痛药；⑥妊娠或哺乳期患者；⑦合并严重内科疾病、出血性疾病及发热者；⑧体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；⑨剧烈运动、过劳、过饥、过饱等；⑩神志不清，不能配合治疗者。

1.5 治疗方法 对照组：龙氏牵抖冲压法，手法操作前参照龙氏三步定位诊断法进行。神经定位诊断(初步判断发病腰椎节段)→触诊定位诊断(术者触诊患者腰部、行体格检查，进一步判定发病节段及分型)→影像学定位诊断(X线检查为主，观察各椎间关系变化等)，三步结合，作出最后的定位诊断结果[6]。俯卧牵抖冲压法：首先术者指导患者如何进行治疗过程中的深浅呼吸并告知其注意事项。患者俯卧，双臂平行上举，双手抓紧床头前缘。第一助手站其足侧，检查其双下肢长度。术者根据三步定位诊断结果和患者病椎的棘突偏向，选好操作方位，按序完成直接冲压法、间接分压法、旋转分压法。以L4向右旋转为例，患者病椎L4棘突偏右，则术者站其右侧，面向其左侧肩部站立，用靠床的左手作施术主手。术者左手掌根定位于L4棘突右侧，用力方向向左；右手为辅助，先重叠在左手背上直接冲压。同时第一助手握紧患者踝关节上方及足跟部、水平面方向用力牵引抖动患者下肢1～2次(先牵抖“长脚”，松解病椎“交锁”，再牵抖“短脚”，促使椎间“复位”)，第二助手站在床头、固定并用力拉住患者上肢部。接着术者右手定位于L4下方向后隆起的L5棘突上，用力方向向下，进行间接分压，第一、二助手同样上述操作。然后术者右手与左手分置“定点”于L4棘突上，进行旋转分压，第一、二助手同样上述操作。量力而行，勿求弹响，最后检查患者双下肢是否还存在长短之差[7]。

观察组：卢桂梅教授自拟“芍甘五藤汤”联合龙氏牵抖冲压法。方药组成：白芍、石楠藤、络石藤、宽筋藤、鸡血藤、海风藤各30 g，入地金牛(俗称两面针)、延胡索各15 g，威灵仙20 g，甘草12 g[8]，并随症加减用药。中药统一采用广东一方制药有限公司出产的配方颗粒。嘱患者将配好的中药颗粒水冲服200 mL，一次性空腹温服。

以上治疗每天1次，连续7 d为1个疗程，休息2 d后，再续1个疗程，共2个疗程。

1.6 观察指标及评定标准 腰腿疼痛变化，利用简式McGill疼痛问卷(Simplified form-mcGill pain questionnaire，SF-MPQ)：疼痛分级指数(Pain rating index，PRI)、VAS及现时疼痛强度(Present pain intensity，PPI)，分值越高，疼痛越重[9]。PRI有15个条目(感觉项11个、情感项4个)，每个条目按无、轻度、中度、重度，计0、1、2、3分，共45分。VAS为0～9的10个数字，从无痛到剧烈疼痛。PPI分无痛、轻度、中度、重度、剧烈痛、难以忍受的痛，计0、1、2、3、4、5分。

腰部功能变化，采用改良日本骨科学会下腰痛评分表(Japanese orthopedic association，M-JOA)[10]，总分29分，分值越低，病情越重[11]。主观症状：下腰痛、腿疼或麻木(2项指标)皆按照症状无、轻度、中度、重度；步行能力按正常、步行>500 m、100～500 m、步行<100 m，分别计3、2、1、0分。临床体征：直腿抬高按照抬高度数>70°、30°～70°、<30°；感觉障碍按无、轻度、重度；肌力按5级、4级、0～3级，分别计2、1、0分。日常活动：平躺侧卧、站立、穿衣、洗嗽、弯腰后仰、端坐1 h、干重活，7项均按照没有受限、一般、严重，计2、1、0分。

③临床症状改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%[12]。痊愈：改善率≥75%，直腿抬高≥70°，无腰腿疼痛，腰部功能、日常生活尚可；显效：改善率≥50%且<75%，直腿抬高≥50°，偶尔轻微疼痛，腰部功能一般，不影响日常生活；有效：改善率≥25%且<50%，疼痛较前减轻，腰部功能较前改善，日常生活稍受影响；无效：改善率<25%，无任何好转。临床有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/病例数]×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 经治疗，观察组总有效率为90.24%优于对照组的72.09%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组腰腿疼痛评分比较 治疗后两组SF-MPQ的PRI、VAS、PPI评分较治疗前均降低(P<0.05)。治疗后观察组的各项评分较对照组变化明显(P<0.05)，观察组优于对照组。见表2。

表2 两组腰腿疼痛评分比较 (分,

2.3 两组腰部功能评分比较 治疗后两组M-JOA的主观症状、临床体征、日常活动能力评分及JOA总分较治疗前均上升。治疗后观察组的各项评分较对照组变化明显(P<0.05)，观察组优于对照组。见表3。

表3 两组腰部功能评分比较 (分，

3 讨论

腰椎体、椎间盘、小关节等构成的内源性系统和周围肌肉、韧带等组成的外源性系统共同维持腰椎的稳定性[13]。急性外伤或慢性劳损破坏内外系统平衡时，椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出、神经根受压，诱发炎症刺激及免疫反应，导致腰腿痛或感觉异常，形成LDH。临床往往借助CT或MRI等影像学检查，倾向于查找椎间盘突出程度、椎体骨折或移位、骨质破坏等显而易见的脊椎病变，忽略了外伤或劳损导致的腰部生物力学平衡失稳情况。龙氏三步定位诊断法可以避免此类现象，提高脊柱相关疾病的临床诊疗率。龙氏俯卧牵抖冲压法将正骨推拿与牵引疗法相结合，侧重骨与关节的内源性稳定、骨与周围软组织的外源性平衡状态，恢复椎体解剖结构，松解软组织粘连，减轻椎间盘内压，有利于髓核回纳[14]；强调简单便捷、令患者更加放松舒适的俯卧体位，避免了因患者治疗体位摆放不规范而影响疗效的干扰情况。但基于门诊LDH患者接受此疗法的地域限制以及如何保持患者非就诊期间的疗效持续性，加用一种患者居家能巩固疗效的治疗措施实属必要。中医药疗效确切、不良事件少，中药使用不受地点、人员的限制，中医药经验方剂是一线医者从事长期的临床辨证论治工作后总结出来的，故用经验方剂弥补龙氏正骨手法之不足，对于门诊LDH患者的临床治疗不失为一种较好选择。

LDH属中医“痹证”“腿股风”“腰腿痛”“筋伤”等范畴。纵观医学典籍及结合临床所见，LDH病因可归结为新伤突发或外邪侵袭，气血不畅，脉络凝滞，不通则痛；慢性劳损或脏腑亏虚，气血不足，经络失养，不荣则痛。“芍甘五藤汤”中芍药甘草汤为医圣张仲景所创之经方，白芍养血和阴、平肝止痛，甘草补脾益气、缓急止痛。宽筋藤、海风藤、石楠藤、络石藤、鸡血藤——“五藤”舒筋活络、祛风止痛，同时鸡血藤还具有补血活血功效；《要药分别》曰：“络石之功，专于舒筋活络”，《中华本草》(1999年)曰：“鸡血藤，活血舒筋，养血调经，主治手足麻木……风湿痹痛。”威灵仙祛风除湿、通络止痛；入地金牛活血化瘀、消肿止痛；延胡索活血散瘀、理气止痛，全方共奏舒筋通络止痛之功效。临床病症复杂多样、中医证型个体施治，血瘀者加郁金12 g、川芎15 g，湿热者加桑枝30 g、薏苡仁30 g、黄柏12 g，寒湿者加川木瓜20 g、制川乌10 g(先煎)，肾虚者加杜仲15 g、桑寄生30 g、骨碎补15 g[8]。现代医学认为，长期炎症是产生神经损伤、疼痛麻木等症状的主要原因。最新药理研究[15-19]表明，宽筋藤、海风藤[16]、威灵仙[17]、入地金牛[18]、延胡索[19]等中药的水煎液或提取物可减少血清致炎因子数，有效调节免疫反应、抑制炎性疼痛。

龙氏牵抖冲压法无创伤性、令患者简便舒适，“芍甘五藤汤”药性平和、服用方便、药名易记、使用率高，对门诊LDH患者较为适用。本研究表明，两者结合，疗效提升，可减轻患者的腰腿疼痛，缓解其腰腿症状，提高其日常活动能力，值得临床进一步推广。然而，本研究只纳入门诊患者，样本量太小，未考虑远期疗效，有待完善。