张佳河 李 惠

广州中医药大学，广东 广州 510405

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,IBS)[1]是一种功能性肠胃病，临床以反复腹痛伴排便习惯改变为主要特征，根据罗马Ⅳ标准分为四个亚型：便秘型、腹泻型、混合型和不定型。便秘型肠易激综合征(IBS-C)[2]以腹胀腹痛、大便秘结、排便困难和次数减少为主要表现，属于中医“便秘”“气秘”“腹痛”的范畴，主要证素有肝实、脾虚、阴亏、湿热等，与肝、胃、脾、肾、大肠密切相关，其中“肝郁脾虚，气机失调”贯穿疾病发展的始终。IBS-C在IBS患病人群中可占36.5%，其影响因素较多，常迁延不愈，复发率较高，严重影响患者的生活[3]。研究发现，中医药治疗IBS-C有着较大的优势，在临床上取得可观疗效，本文通过研究中国知网相关文献，利用数据挖掘技术，探求总结中医药治疗IBS-C的用药规律。

1 资料和方法

1.1 资料来源 采用计算机检索的方法，以“肠易激综合征”“便秘型”“中医药”“中药”为检索词，检索中国中国期刊全文数据库(CNKI)中2000年1月到2020年3月有关中医药治疗便秘型肠易激综合征的临床研究文献，逐篇下载，进行人工筛选，最后符合要求的文献共94篇。

1.2 纳入标准 ①确诊为便秘型肠易激综合征的文献；②治疗组单纯采用中医药治疗；③临床有效率在75%以上；④拥有完整的中医处方。

1.3 排除标准 ①联合针灸、外治、西药的文献；②无明确处方、相同处方的文献(取其中一篇)；③Meta分析、综述、动物研究、作用机制研究类等文献。

1.4 统计方法 参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》[4]对药物名称进行统一化，如生甘草、炙甘草统一为甘草。对94篇符合要求文献中所用中药的药物类别、四气、五味、归经，采用二分类的量化处理，按“存在=1，不存在=0”进行赋值，录入2016版Microsoft Excel表格，建立数据库。两人同时录入，录入完成后采用函数对比两表格的数据，确保数据的准确性，运用Excel药物频次进行描述性统计，其中“所占处方百分比” =出现频次/总处方数；再用Clementine 12.0软件中Apriori算法进行关联规则分析，设置最小支持度为10%，最小置信度为80%，提升度≥1.2，其中支持度表示前项和后项同时出现的概率，置信度表示后项出现的情况下前项出现概率；最后运用IBM SPSS23.0软件中Ward法进行系统聚类。

2 结果

2.1 单味中药的频次分析 总共使用115味中药，总频次为916次，使用频次≥10的中药有24味，累计频次为669，占总频次的73.03%。其中出现频次最高的前五位中药为甘草、白术、白芍、柴胡、枳实。见表1。

表1 治疗IBS-C高频中药(频次≥10)的药物

2.2 药物的四气、五味、归经、类别频次分析 将频次≥5的中药进行归类，共分为13类。其中，出现频次在前三的中药类别为补气药、理气药、解表药。药物四气按频次排列为：温、寒、平、热；五味按频次排列为：苦、辛、甘、酸、咸；归经按频次排列前5为：脾、胃、肺、肝、大肠。见表 2、3。

表2 治疗IBS-C频次≥5的41味中药类别和归经分布

2.3 关联规则分析 数据显示支持度较高的几组药物为：甘草-白芍、白术-陈皮、甘草-枳实-柴胡-白芍、甘草-党参-白术。见表4。

续表2

表3 治疗IBS-C频次≥5的41味四气五味分布

表4 关联规则分析表

2.4 聚类分析 由图1可知，研究可分为八类。A类：厚朴、枳壳；B类：木香、茯苓、槟榔；C类：白术、当归；D类：甘草、白芍、柴胡；E类：枳实；F类：麦冬、玄参、生地、大黄、火麻仁、杏仁；G类：党参、黄芪、陈皮；H类：川楝子、延胡索、瓜蒌仁、栀子、半夏、沉香、乌药、桃仁、全瓜蒌、决明子、肉苁蓉、郁李仁、郁金、莱菔子、黄连、干姜、生首乌、太子参、香附、合欢皮、酸枣仁。

使用Ward联接的谱系图重新标度的距离聚类组合

3 讨论

录入的94首方剂中，频次≥10次的药物共24种，药物类别分为补虚药和理气药两大类，归经中脾、胃经频次最高，体现了健脾和胃，调畅气机为主要治法。其中，补虚药频次最高的为甘草，甘草性平味甘，具有补气健脾，调和诸药之功，可用炙甘草配白芍酸甘助阴，柔肝缓急止痛，对腹痛、便秘疗效明显，张锡纯盛赞“芍药甘草汤酸甘化阴，味近人参，大能滋养脾阴”。药理研究表明[5]，芍药甘草汤主要成分为芍药苷和甘草酸，具有解痉、镇静作用，两药协同作用明显。其次是白术味甘，性温，可振奋脾阳，燥湿利水，“本能滋津液，万无伤阴之虑”，《本草求真》称之为“脾脏补气第一要药也”。当归、茯苓，党参共用，具有补中益气，生津养血作用，用之以培土固本。结合所述，补虚药以补气健脾药为主，针对IBS-C脾虚之本。

理气药中频次最高为枳实，其味苦、辛、酸、性微寒，专入脾胃，能破气消积散痞，为脾胃气滞之要药，与枳壳作用类似。现代研究显示[6]，枳实能促进胃排空，并缩短小肠移行性复合运动Ⅰ相时程，使小肠平滑肌张力和运动增强。此外，木香、陈皮均为行气调中之佳品；柴胡虽为解表药，但临床常用以疏肝解郁，同时配伍白芍养血柔肝，以顺肝性。《神农本草经》中所言：“味苦平，主心腹，去胃肠中结气，饮食积聚，推陈致新”，肝失疏泄是IBS-C的主要病机之一，肝主一身气机，脾胃为气机升降之枢纽，柴胡为风药代表之一[7]，风药属木入肝，其性主动，疏肝行气，助气血流通；其性升散，升脾之清阳，浊邪下行，推陈致新，研究表明[8]柴胡能明显影响小鼠小肠推动功能，且随药物的用量增加而增强。

中药五味以苦，辛，甘为主。苦能泄能燥能坚，有泻火，通泄大便，燥湿，坚阴的作用。苦味药如白术、陈皮等，入脾经，能燥湿健脾。患IBS-C日久，伤及脾阳，形成水湿、痰浊等病理产物，用苦味药能燥湿利水，沉降浊邪。苦味药中如大黄，能泻火通腑逐瘀，能治便秘之标。辛“能散能行”，治疗IBS-C以枳实、枳壳、木香为代表。苦，辛，甘味药相辅相成，苦寒败胃，日久更伤正气，辛味药走散耗气，可用甘味药以固本保胃，因甘“能补能缓”，入脾胃，制约苦寒走散之性，使脾土健运。苦、辛、甘的配合，肝气得疏，脾土得健，浊邪得祛，因此临床药物性味的选择显得尤为重要。

关联规则分析中得出常用的核心药对和核心中药，大致可分为补气类，滋阴类，理气类，活血类这四大类。肝脾不和可用“白芍-枳实-柴胡-甘草”疏肝理脾，即为四逆散，IBS的发病机制[9]与生活压力等精神心理因素密切相关，IBS患者有更高的焦虑、抑郁得分，从而使神经-内分泌-免疫功能的失调。研究[10]表明四逆散无论从单味药、药对(柴胡-白芍)还是从复方还是均有明显的抗抑郁作用。腹痛明显用“白芍-甘草”柔肝缓急止痛；气血亏虚可用“甘草-白术-黄芪-当归”“甘草-党参-白术”补益气血；胃肠燥热，大肠津亏可用“生地-麦冬-火麻仁”滋阴润燥通便；脾胃气滞可用“槟榔-乌药-白芍”“木香-槟榔-当归-柴胡”疏肝行气消积；“白术-陈皮”可健脾燥湿，标本兼治；“白术-大黄-甘草”通便而不伤正，兼能活血祛瘀，改善肠道功能。

聚类分析结果中，A～D类最终可分为一大类，为主聚类群，可作为治疗IBS-C的主药，即主药为甘草、白芍、柴胡、白术、当归、木香、茯苓、槟榔、厚朴、枳壳，起疏肝理气、健脾化湿之功。其他E～H类作为副聚类群，可作为辅药针对兼症或加强对主症的治疗，其中“麦冬-玄参-生地-大黄-火麻仁-杏仁”内寓增液承气汤之意，可增水行舟，泄热通便，加火麻仁、杏仁润肠力更强，提壶揭盖，以助通便。“川楝子-延胡索-瓜蒌仁-栀子-半夏”内涵金铃子散，可疏肝泄火，用于肝郁日久化火，炼液成痰之证。加强疏肝活血润肠之力加用“酸枣仁-合欢皮-香附-太子参-生首乌”，“郁金-郁李仁”“肉苁蓉-决明子-瓜蒌-桃仁”其中酸枣仁、合欢皮，共入心、肝经，可养心解郁安神；肉苁蓉补肾益精，润肠通便，可用于肾虚型IBS-C；腹胀气逆明显可加“乌药-沉香”行气降逆，可组成四磨汤，为治疗肝郁气滞型IBS-C基础方。研究显示[11]，四磨汤能抑制小鼠大肠埃希菌和乳酸菌增殖，促进双歧杆菌的增殖，改善肠道菌群平衡。心下痞满不适可加“干姜-黄连”辛开苦降，祛痰除痞。动物实验证明[12]黄连和干姜配伍对大鼠小肠推进具有显著的促进作用，能调节失衡的胃泌素水平。综合可提炼出四个基础方，为四逆散、金铃子散，四磨汤、增液承气汤，供临床选择使用。

综上，研究认为“健脾疏肝”以治其本，“清热祛瘀、化痰消积”以治其标的方法治疗IBS-C。且通过数据挖掘探讨中医药治疗IBS-C的用药规律，有利于提高治疗此病的疗效，为临床用药提供思路和参考，但存在不全面的缺点，应观其脉证，四诊合参，灵活运用。