林 玲

福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350100

原发性痛经是指女性在行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，严重者可伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷， 甚至昏厥， 影响生活和工作质量，且经妇科检查，生殖器官无明显器质性病变者[1]。多发生在女性初潮后1～2年内，好发于15～25岁[2]。据文献报道[3]近年来痛经发病率逐年递增,女大学生的原发性痛经率为53.5%～80.3%，且其中严重影响学习生活、必须经治疗才能缓解的重度痛经高达6%～12.2%，不容忽视。针灸作为中医学的重要组成部分，在治疗原发性痛经上具有确切的疗效，为进一步优化针刺治疗原发性痛经的临床方案，本研究比较分期针刺(经前期与经后期联合针刺)与经前期针刺对气滞血瘀型原发性痛经的临床有效率与血清FGE2的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院就诊的60例气滞血瘀型原发性痛经患者，采用随机对照的临床研究方法分为对照组和治疗组各30例。对照组30例，年龄15～25岁，平均年龄(20.80±2.78)岁，病程0.5～6年，平均病程(2.89±1.70) 年，轻度13例，中度16例，重度1 例；治疗组30例，年龄15～25岁，平均(20.00±2.61)岁，病程0.5～5年，平均病程 (2.43±1.40)年，其中轻度12例，中度18例，重度0例。两组年龄、病程、病情轻重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：参照《妇产科学》[4]制定的原发性痛经的诊断标准：女性在行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量，且经妇科检查，生殖器官无明显器质性病变者。

②中医诊断标准: 参照《中医妇科学》[5]痛经章节中气滞血瘀痛经的相关内容及《中医病证诊断疗效标准》[6]中气滞血瘀型的诊断标准：经前或经期小腹胀痛拒按，或伴乳胁胀痛。经行量少不畅，色紫黑有块，块下痛减。舌质紫黯或有瘀点，脉沉弦或涩。

1.3 纳入标准 ①年龄在15～25岁；②西医诊断为原发性痛经的患者；③中医诊断气滞血瘀型痛经的患者；④自愿签署知情同意书者；⑤纳入研究前至少3个月未接受针刺治疗，没有参加其他正在进行的临床研究者。

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②经妇科B超、双合诊等检查证实有盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等非原发性痛经患者；③合并造血系统等严重原发性疾病；④经期极不规律的患者；⑤不能按要求接受针灸治疗的患者。

1.5 方法 对照组：于月经前3d开始接受针刺治疗，每日1次，至月经来潮时停止，连续治疗3个月经周期。取穴：三阴交(双)、地机、中极、合谷(双)；嘱患者排空小便，仰卧于治疗床上。用安尓碘消毒液对术者的双手及患者的施术部位进行常规消毒后，用1.5寸针灸针刺上述穴位，行提插捻转平补平泻手法;治疗组：在对照组的基础上，增加经后期的针刺治疗。在于月经干净后第3天起接受针刺治疗，每日1次，连续治疗3日后停止。连续治疗3个月经周期 。 取穴：关元、足三里(双)、太溪(双)。操作方法：嘱患者排空小便，仰卧于治疗床上。用安尓碘消毒液对术者的双手及患者的施术部位进行常规消毒后，用1.5寸针灸针刺上述穴位，行提插捻转平补平泻手法。留针30 min。对照组只接受经前期治疗。

1.6 观察指标 记录治疗前( 治疗的第1个月经周前3d) 、治疗后( 第 4 个月经周期前 3 d) 记录以下指标的变化: ①疼痛强度数字评分(RNS评分):分值从0～10 分，分值越高，疼痛越严重。其中0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。②PGE2：空腹采集静脉血 3 mL，采用酶联免疫吸附法( ELISA) 检测血清 PGE2的表达。

1.7 疗效判定 疗效判定参照《中药治疗痛经的临床研究指导原则》[7]制定。痊愈:RNS评分改善率≥ 90%；显效: RNS评分改善率为61%～89%；有效: RNS评分改善率为30%～60%；未愈: RNS评分改善率< 30%。根据患者RNS评分，计算治疗前后分差值。按改善百分率=(治疗前RNS评分-治疗后RNS评分)/ 治疗前RNS评分]×100%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床疗效比较 对照组总有效率73.3%，治疗组总有效率96.7%，治疗组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后临床疗效比较

2.2 两组治疗前后血清PGE2水平比较 两组治疗前PGE2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组PGE2均较治疗前增加，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PGE2的比较

3 讨论

原发性痛经属中医“经行腹痛”的范畴， 辨证分五种证型: 气滞血瘀型、寒湿凝滞型、湿热瘀阻型、气血虚弱型、肝肾亏损型， 临床上主要以“气滞血瘀型”多见。其病机为邪气内伏， 阻滞气机， 导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”; 或胞宫失于濡养，“不荣则痛”；症见经期或经期前后出现小腹疼痛，以致影响正常生活。现代医学[8]认为原发性痛经是子宫平滑肌和子宫壁螺旋动脉强烈痉挛性收缩， 导致子宫缺血缺氧造成的，治疗主要以前列腺素合成酶抑制剂或钙离子通道阻滞剂来减少子宫收缩以止痛，具有一定的止痛效果，但长期疗效欠佳， 容易形成药物依赖，同时患者发生乳房胀痛、月经间期阴道出血、恶心等不良反应也较普遍[9]。中医对于痛经的治疗，以中药与针灸为主。其中针灸在治疗痛经方面，具有确切的疗效及突出的优势。当代医家对其常取的穴位如三阴交、关元、中极、地机，合谷、十七椎等已达成普遍共识[10]。又因为女性月经具有其特殊的周期性，不同时期具有不同的生理病理。现代医家对针灸治疗原发性痛经的干预时机的选择亦尤为重视月经生理病理的周期性。不同时期治疗的重点亦不同。经前期注重活血止痛，经后期注重培元固本。目前已证明[11]与原发性痛经相关的致痛激素主要有PGF2α、E2；具有拮抗或止痛作用的激素有PGE2、P物质。现代研究[12]认为针灸主要通过调节上述激素分泌来治疗痛经。子宫内膜在黄体期(即中医的经前期)分泌PGF2增多，以增强子宫收缩排出脱落的子宫内膜，一般在经前1～2天达到高峰，此时子宫的收缩最强烈，子宫缺血缺氧最严重，临床上痛经患者的症状也多在经前1～2天时最明显。而PGE2具有[13]拮抗PGF2α的作用，能够松弛子宫平滑肌，缓解子宫平滑肌的痉挛性收缩，改善子宫缺血缺氧状态，从而减轻痛经症状。因此在经前期针灸介入，能够升高PGE2水平从而治疗痛经也被广大医家所认同。而经后期为阴长期，肾气封藏，蓄养阴精，此期末需达到重阴状态。故治疗当以滋肾阴、养阴血为主，以促使阴血恢复。选穴当以任脉、足少阴肾经、足太阴脾经穴位为主，主要穴位为：关元、太溪、足三里。此期相当于现代医学的卵泡期，此期在雌激素的影响下，子宫内膜被修复，间质、血管、腺体增生，内膜增厚，为下次的月经来潮作准备。子宫内环境的改善可能导致PGE2分泌的增多，从而缓解子宫缺血痉挛情况，进一步缓解疼痛。

本研究发现，经前期与经后期联合针灸治疗原发性痛经的临床有效率高于单纯经前期治疗的临床有效率。相关研究[4]表明原发性痛经一般发生在月经周期有排卵的女性，无排卵的增生期子宫内膜因无P的刺激，所含PGE2a浓度很低通常不发生痛经，由此推断原发性痛经的发生与此期是否排卵有关，口服避孕药能够缓解痛经症状也证实了此观点。因此进一步推断[14]经后期针灸可能通过调整黄体期激素的分泌来改善痛经症状。本研究结果也表明经前期与经后期联合针刺对原发性痛经患者血清PGE2的改善优于单纯经前期针刺。但因缺乏随访，对两种治疗方法的长期疗效是否存在差异还无法确定，同时影响原发性痛经的因素除了PGE2外，还有PGF2α、P物质、E2等，不同时期的针刺治疗对这些因素的是否产生影响也是个未知之数，这也将是下一步研究的方向。