刘龙标 解宇环 冯光美 王志红

云南中医药大学，云南 昆明 650500

中医言“窍”最初指目、鼻、口、耳、前阴及后阴，《素问·生气通天论》云：“天地之间……九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”《灵枢·脉度》云：“五脏常内阅于上七窍”[1]，可见窍是与脏腑密切相关的人体组织结构。因而，窍病往往是脏腑病变的一个外候。仝小林[2]教授认为由于七窍在外通于表，在内通于脑(口窍除外)，诸窍受病，可分为两类：一是外邪侵袭或五脏病变上传，使诸窍受邪，其仅局限于各窍的本病，与脑神无关；二是脑病累及诸窍所致之窍病。《灵枢·营气》云“五脏不和则七窍不通”，窍与五脏六腑紧密联系，外邪侵袭、脏腑失调，气机升降失常，瘀、火、风、湿诸邪上泛于人体九窍、毛窍、脑窍、溺窍、心窍或心包机窍等，均可致窍病的发生，如中风、抑郁症、痴呆、嗜睡、癫痫、遗尿、儿童多动症、手足口病等。

1 开窍法的概念

开窍通闭、苏醒神志是对开窍法的一般理解[3]，多指开通心窍或心包机窍。《温病条辨》论述的诸“窍”，既有传统温病学中心窍或心包机窍，更多论述涉及人体其他九窍、毛窍，且论治思想丰富，重视“开窍”，将人体九窍、毛窍、心窍或心包机窍的开窍法，称之为广义开窍法，将单纯的开心包机窍或心窍称之为狭义开窍法[4]。

2 开窍法治疗心脑系疾病

2.1 冠心病 冠心病对应中医“胸痹”“真心痛”等症，《素问·痹证》云：“心痹者，脉不通”，痰浊、血瘀、寒凝、气滞等因素导致心脉痹阻是其基本病机。现代医家运用开窍法治疗冠心病，代表药物石菖蒲被广为运用。蒲辅周[5]教授治疗冠心病心绞痛时运用两和散(组成：人参、石菖蒲、远志、香附、茯神、丹参、鸡血、琥珀、血竭或藏红花、炒没药)；毛德西教授[6]运用十味温胆汤加石菖蒲去熟地黄治疗痰湿阻中、心气闭塞型冠心病，方中石菖蒲能够豁痰开窍，化湿和中[7-9]，对于治疗心脏病具有良好效果。现代药理学研究发现石菖蒲中所含成分β-细辛醚对心肌细胞膜的结构和功能可起到良好的保护作用[10]。

2.2 中风 中医一般认为中风的病机是气血逆乱、脑窍闭阻，以醒脑开窍兼以活血、祛痰、化瘀为治疗的根本[11]，邹全等[12]运用醒脑开窍汤(组成：石菖蒲、远志、郁金、枳实、石决明、白芍、全蝎、钩藤、怀牛膝、半夏、白僵蚕、栝楼仁、炙甘草。)治疗中风，方中石菖蒲、远志、郁金三者为君药，共凑开窍醒神、芳香化湿的功效，陈永斌[13]运用醒脑静注射液(由冰片、郁金、麝香、栀子等药组成)治疗中风以活血化瘀、醒脑开窍，现代药理学研究发现对于颅脑损伤后脑水肿和脑缺氧的症状，使用醒脑静注射液治疗可得到改善[14]，可抑制炎症反应，减轻脑损害[15]。毛德西教授[16]运用开窍五味饮(组成：丹参、远志、石菖蒲、郁金、赤芍)治疗中风后失语、痴呆、智力下降等后遗症，取得良好的效果。

2.3 痴呆 痴呆的发病与饮食伤脾、七情内伤、年老精衰、久病体弱等因素有关，基本病机为肾精不足，脑失濡养，痰瘀阻窍。郭徵艺[17]从《黄帝内经》中“脾不及则九窍不通”理论出发，认为脾胃虚弱是痴呆发病的重要原因，脾虚湿困，湿聚成痰，窍道闭阻发为痴呆，故而治应补益脾气、开窍醒脑，代表方有远志散(出自《圣济总录》)、菖蒲益智丸(出自《备急千金要方》)、开心散(出自《备急千金要方·卷十四》)、洗心汤(出自《辨证录·呆病门》)、状元丸(出自《古今医鉴·健忘》)等；吴林等[18]自拟温脾通络开窍方(组成：石菖蒲、益智仁、绞股蓝、三七、黄芪、何首乌)加减治疗本病结果良好；张秀云等[19]应用自拟方(组成：黄连、石菖蒲、苏合香、栀子、半夏、苍术、茯苓、川芎、礞石、郁金)治疗本病疗效良好，可使患者稳定情绪，提高记忆，提高智力，加强生活主动性。

2.4 抑郁症 抑郁症属于中医“郁证”范畴，治疗以开窍醒神[20]为基本治则。陈建教授[21]基于《医学衷中参西录》“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝”、《本草纲目》“脑为元神之府”等理论，从“肝胆相关”论治本病，提出其主要病机为肝阳不足、升发无力、痰浊蒙窍、脑神失养，治以扶肝阳化痰开窍；袁敏等[22]运用涤痰开窍汤(组成：石菖蒲、远志、半夏、胆南星)治疗卒中后抑郁大鼠，发现此法能改善星型胶质细胞形态、功能和数量。

2.5 癫痫 癫痫在中医古籍中有大量记载，如《素问·大奇论》篇曰：“人生而有病巅疾者……精气并居故令子发为巅疾也”。《五十二病方》载：“痫者，身热而数惊，颈脊强而腹大。”《济生方》云：“夫癫痫病者，一曰马痫……二曰羊痫……三曰鸡痫……四曰猪痫……五曰牛痫……此五痫应乎五畜，五畜应乎五脏者也。”《备急千金要方》则对小儿癫痫描述“有风痫，有惊痫，有食痫”[23]。本病病机有三[24]：一是正气不足，肝肾精亏，脾虚不运发为癫痫；二是气机逆乱，升降失司，脾虚痰伏发为癫痫；三是肝阳化风，风阳上扰，痰瘀互结亦可发为癫痫。治疗应补益肝肾，健脾化痰，平肝熄风，化瘀开窍。冯铁为等[25]运用程为平教授自创补脑止痫散(组成：制何首乌、远志、石斛、天麻、全蝎、僵蚕、甘松)治疗本病，以补益脑髓，熄风化痰，开窍安神，方中远志具有祛痰开窍、安心益智的功效。《神农本草经》记载远志：“味苦温……利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘。”现代药理研究[26-28]发现远志富含寡聚糖类、皂苷类、口山酮类化合物，具有改善认知、提高记忆等药理作用。皮婷等[29]运用远志皂苷元进行实验，观察不同浓度的远志皂苷元对脂多糖诱导的细胞炎症因子—一氧化氮的影响，推测远志可能具有改善神经细胞炎症损伤的作用。此外，芳香开窍也是治疗癫痫的主要治法，现代研究显示芳香类药物诸如麝香、冰片、石菖蒲、辣椒、薄荷、肉桂、丁香等，气味芳香，具有辛散之性，能发挥开窍醒神的功效，适用于郁证、中风、癫痫等病的治疗。芳香类中药能够改变血脑屏障的通透性[30]，使部分药物容易入脑；芳香中药还能改变中枢兴奋性神经元和抑制性神经元的活性，发挥抑制癫痫或惊厥的作用[31]。汪受传[32]认为小儿癫痫，风、惊、痰、瘀证候相兼，痰风交结蒙闭心肝脑窍为关键，治宜熄风豁痰开窍，临证首选石菖蒲。

3 开窍法治疗皮肤病

古代中医学没有“皮肤”的称谓，今之皮肤，属于古之“玄府”的范畴，《素问·水热穴论》云：“所谓玄府者，汗空也。”玄府与气机关系紧密[33]，生理状况下，玄府通畅，气机条达，则人体精气血津液代谢正常，精神内守；病理状况下，玄府闭塞，气机郁滞，脏腑功能失常，精气血津液代谢不畅。

银屑病俗称牛皮癣，是常见的皮肤炎症性疾病，常反复发作且病程发展较慢。王煜明[34]认为玄府郁闭、热毒蕴结可概括其病机。治疗方面庄国康教授[35]运用玄府开窍法治疗银屑病后期及病性分类中的血热期、血瘀期与血虚期，强调开通玄府与扶助正气并重。

4 开窍法治疗小儿遗尿

小儿遗尿是指5岁以上小儿在熟睡中小便自遗、醒后方觉的疾病，属中医学“遗溺”“尿频”的范畴，病因多为先天禀赋不足，或脾肺气虚导致膀胱失约，或肝胆湿热下注膀胱，或久病肾气亏虚失于固摄。杨敏等[36]采用桑螵蛸散合巩堤丸加减，联合穴位敷贴治疗小儿遗尿，通过清肝经郁热，调畅气机以达到开窍之目的。原晓风[37]认为脾肾两虚型遗尿的病机为脾肾失运，湿浊阻遏气机，清窍被扰，导致患儿睡眠深沉，记忆力下降，体倦乏力。自拟止遗汤(山药、覆盆子、石菖蒲、桑螵蛸、益智仁、芡实、麻黄或桔梗、泽泻、白术、补骨脂)治疗，以补肾健脾、化湿开窍。王秋云等[38]认为遗尿的发病与脑、督脉及足厥阴肝经有着密切联系，督脉“起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”(《难经·二十八难》)，足厥阴肝经“过阴器，抵小腹”，且“与督脉会于巅”，因此采用开窍醒神法针刺百会、印堂、中极、关元、三阴交、通里、神门等穴，收效良好。

5 开窍法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征主要表现为白天嗜睡，睡不解乏，常感疲乏，头脑昏沉，记忆力下降，睡时打鼾，体胖痰多，口唇紫绀等。周生花[39]认为此证属脾虚湿困，痰瘀阻窍，治应化痰祛瘀开窍，健脾理肺，方用菖蒲郁金汤、通窍活血汤、半夏白术天麻汤化裁(组成：白芥子、郁金、石菖蒲、生半夏、杏仁、白术、橘红、茯苓、川芎、丹参)，方中白芥子辛散通窍，郁金、石菖蒲开窍醒神。孙建光[40]运用祛痰化瘀开窍方(组成：陈皮、郁金、石菖蒲、枳实、桃仁、瓜蒌、川芎、茯苓、泽泻、白芥子、天麻、法半夏)治疗本病，发现此法能够改善患者嗜睡、困乏、打鼾、憋醒等临床症状，提高临床疗效及生活质量。

6 开窍法治疗嗜睡症

嗜睡症属于中医“多寐”“嗜卧”等，其病位在心、脑、肾、脾等。卜美玲[41]运用健脾开窍法针刺治疗脾虚湿盛型嗜睡症，取穴：内关、百会、水沟、天柱、风池、完骨、丰隆、足三里、阴陵泉、三阴交，其中水沟、风池及完骨有启窍醒神的功效。此为一种有效且安全无副作用的治疗方法。

7 开窍法治疗重症手足口病

手足口病以发热及手、足、口腔、臀部等出现斑丘疹、疱疹为主要临床表现，可伴咳嗽、流涕、纳呆等症状，是一种常见的全球性儿童传染病，多发于5岁以下婴幼儿。重症者可出现精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、心率和呼吸增快、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰等神经系统、呼吸系统及循环系统症状[42]。本病属中医“温病”及“时疫”范畴，病因有二：一为湿热蕴结于内，二为时邪疫毒外犯[43]。赵健雄等[44]采中药方(淡竹叶、石菖蒲、牡丹皮、生地黄、水牛角、金银花、连翘、大黄、川贝母、钩藤、全蝎、白僵蚕、甘草)内服，静脉滴注热毒宁注射液(青蒿、栀子、金银花)，同时使用中药方(生大黄、生栀子、藿香、黄连、板蓝根)灌肠，治疗重症手足口病，发现此法具有良好的临床疗效，其中石菖蒲、霍香具有开窍醒神之功。

8 开窍法治疗多动症

多动症，是儿童时期较常见的一种行为障碍综合征，临床以精神不集中、过分活动、任性冲动、学习困难为主要特征[45]，可归属于中医学“脏躁”“躁狂”“健忘”“失聪”等病证[46]。韩新民[47]认为本病的病机为心肝火旺、痰热内扰，采用清心平肝，豁痰开窍的治法，自拟安神定志灵(组方：石菖蒲、决明子、炙远志、醋柴胡、郁金、益智仁、黄芩、连翘、生地黄、天竺黄、钩藤、全当归)进行治疗。刘成全[48]、丁丽君[49]等亦使用此方治疗本病取得良好的疗效。刘以敏[50]由心、肝、肾三脏功能失调理解，认为本病病机是气血升降失常、阴阳水火不济，以龙牡桂枝汤(组成：龙骨、牡蛎、石菖蒲、远志、桂枝、白芍、浮小麦、小枣、炙甘草)治之，以达滋阴潜阳、交通心肾、宁神开窍之效。

9 小结

综上所述，目前临床上应用开窍法主要有开窍醒神法、芳香开窍法、化痰开窍法、益气开窍法、玄府开窍法、通腑开窍法、清心开窍法、补肾开窍法等。以上开窍法用于治疗不同窍病，如心脑血管疾病、抑郁症、嗜睡症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、遗尿、儿童多动症、手足口病等，虽病机复杂多变，但相关之“窍”主要涉及心窍、脑窍、溺窍等，治法不离开通诸窍，通畅气机，恢复脏腑功能，使精血津液代谢平衡，机体阴阳调和，则疾病自除。

通过文献分析发现临床大多应用开窍法治疗精神、神智类疾病，病种单一，且此类疾病大多病情较重，给药途径亦相对单一，多为口服与针灸，而许多小儿及晕厥无意识患者很难接受内服中药和针灸。故笔者认为，首先，在其它窍病发生以及疾病的初期应加强开窍法的应用，以起到积极的预防及治疗的作用，拓宽开窍法的应用思路；其次，使用开窍法时可结合更多中医外治法，例如脐疗、敷贴、膏药、按摩、熏洗、耳穴疗法等，使治疗过程更加简便易行，减轻甚至避免一些胃肠道反应，使患者依从性提高，更容易接受治疗，从而提高临床疗效。

整理分析开窍法治疗窍病的治法、方剂、用药规律，对其中的优势及不足之处进行总结归纳，优者扬之，弊者改之，有助于“开窍”理论的完善并指导临床应用，使经典与实践贴合，服务于临床工作。