谷小卫，杜虹，张志远，潘振超

(联勤保障部队第九八八医院焦作院区 心胸外科，河南 焦作 454003)

常规通过胸骨正中切口开胸实施主动脉瓣置换术(aortic valve replacement，AVR)，术野显露充分，但手术切口大，不利于患者恢复。目前，微创治疗广泛应用于临床。微创技术可降低患者手术创伤，有利于缩短患者恢复时间，减少并发症发生风险，降低治疗成本[1-2]。临床中最常使用的微创主动脉瓣置换方法是通过胸骨上段小切口和右前胸小切口施术[3]。 右前胸小切口使胸廓稳定性得到保持，而且比胸骨上段小切口有更好的美容效果[4-5]。本研究旨在探讨通过右前胸小切口行AVR的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2020年2月就诊于联勤保障部队第九八八医院焦作院区的95例拟接受AVR患者作为研究对象。根据手术方式分为微创组(42例)和常规组(53例)。微创组男31例，女11例；年龄21～70岁，平均(53.20±48.27)岁。常规组男37例，女16例；年龄34～72岁，平均(53.49±9.72)岁。两组患者主动脉瓣狭窄42例，主动脉瓣闭合不全25例，主动脉瓣狭窄并闭合不全28例，主动脉瓣存在风湿性病理改变43例，感染性心内膜炎7例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经联勤保障部队第九八八医院焦作院区医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)结合患者病史、体征、相关检查确诊为主动脉瓣疾病；(2)年龄<75岁；(3)自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)有开胸手术史；(2)胸骨畸形；(3)合并其他严重心脏疾病，如冠脉异位、心包粘连、房室传导阻滞、重度肺动脉高压等；(4)合并肝、肾功能不全。

1.3 手术方法

1.3.1常规组 经气管内插管全身麻醉，于胸前正中行一切口，体外循环由主动脉内插管、右房插管完成。主动脉阻断后，于主动脉根部行斜切口，通过左冠和右冠开口灌注心脏停搏液，通过间断缝合法置换与患者匹配的机械瓣或生物瓣。

1.3.2微创组 (1)在全身麻醉下接受双腔气管插管，经口插入食管超声探头，放置体表除颤器。(2)在右胸后放置衬垫，右侧胸壁垫高15°～30°；消毒皮肤，经右大腿上的垂直切口游离股动静脉，在股动脉内插入导管，通过食管超声波扫描探头确保导管留置在患者的右心房和上腔静脉中，建立体外循环。(3)于右侧胸骨旁第2～3肋间隙行5～6 cm切口，停止右肺通气，左肺单侧通气，从心包上沿着右膈神经前2 cm垂直线向上切开并悬挂。左心导管经右腋中线与第四肋骨相交处下长约0.5 cm的切口后，通过右上方的肺静脉插入左室，二氧化碳管也通过这一裂口插入。(4)经胸主动脉阻断钳在右腋前线第2肋间约1 cm切口置入，阻断主动脉，在距右冠状动脉开口1.5 cm处的主动脉上做一个斜切口，通过左和右冠状动脉开口灌注心脏停搏液，并借助在心脏表面放置冰泥来保护心脏肌肉。(5)在距瓣环1 mm处剪除主动脉瓣，通过间断缝合的方法置入和患者匹配的机械瓣或生物瓣。

1.4 评价指标(1)手术中和手术后的一般情况。体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸辅助通气时间、重症监护观察时间、住院时间、切口长度、手术后24 h切口血液引流量、患者术中与手术后血液输入量。(2)术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术中和手术后的一般情况术后数据显示，微创组患者的切口长度短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；微创组体外循环时间、主动脉阻断时间长于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后呼吸机辅助通气时间、住重症监护室时间、住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；微创组术后24 h引流量，术中、术后输血量均少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术中和手术后一般情况比较

2.2 术后并发症发生情况两组患者再次开胸止血、肾功能损害、心律失常、低心排综合征、切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

传统主动脉瓣置换术的标准路径需经胸骨正中切开，充分暴露心脏和血管，但此手术方式会损害胸部的一体完整性，给患者带来严重创伤，导致患者术后胸骨不稳定，在正压通气和咳痰时，胸骨哆开和发生纵隔感染风险增加。加之手术创面大，失血量大，瘢痕明显，严重影响患者的生活质量[6-7]。即使胸骨正中上段施行小切口主动脉瓣置换术，手术之后仍需系紧钢丝以固定胸壁，切口位置容易显露，影响美观。

通过胸骨上段小切口和右前胸小切口行单纯主动脉瓣置换是临床常用的微创主动脉瓣置换方法。Rao和Kumar[8]在1993年报告了第1例经右胸廓切开AVR。TAM等[9]也于1997年描述了经右前胸第3肋间行AVR技术。通过右腋下切口也可完成AVR，但是由于切口在侧胸壁，手术视野加深，主动脉切口出血时止血困难。经右前胸小切口行AVR可不经胸骨正中切开，手术切口短、创伤及瘢痕小，且切口位置比较隐蔽，患者更容易接受。AVR维持了患者胸骨的稳定性，降低了胸骨和纵隔感染的发生率，可促进患者咳嗽排痰，促进呼吸功能恢复[10]。本研究表明，微创组创伤小，术后出血量少，手术后1 d内的输血量明显下降；但是由于微创切口短，手术视野显露差，手术操作比较困难，导致微创组体外循环时间和主动脉阻断时间长于常规组。因此，患者接受AVR前必须接受股动静脉多普勒检查及胸部CT检查，以明确是否有股动静脉严重病变或畸形、解剖异常情况。既往接受正中心脏手术或右侧胸腔手术的患者，由于胸腔粘连严重，组织分离困难，需慎重考虑是否接受微创切口手术[11-12]。两组的术后并发症(再次开胸止血、肾功能损害、心律失常、低心排综合征、切口感染等)发生率比较，差异无统计学意义，表明经右前胸小切口行主动脉瓣置换术安全性可。

综上所述，与标准胸骨正中切口行主动脉瓣置换术比较，经右前胸小切口行主动脉瓣置换术能够减轻患者手术创伤，利于术后恢复，不会增加术后并发症发生风险。