付慧，刘新生，吕志华

(郑州市第一人民医院 营养科，河南 郑州 450004)

外科手术能够有效清除颅脑损伤患者皮下血肿，减轻脑水肿程度，改善患者预后[1]。但颅脑损伤患者术后易出现神经功能障碍，导致患者出现昏迷、偏瘫、失语等多种并发症，不利于预后[2]。现阶段，康复护理是颅脑损伤术后患者主要护理方式。有研究指出，康复护理能够减少术后并发症的发生，利于患者恢复[3]。但诸多研究表明，颅脑损伤患者神经功能受损等易影响肠黏膜屏障功能，诱发肠道菌群紊乱，机体炎症反应加重，术后感染风险增加，影响预后，严重时可诱发多个器官衰竭，病死风险增加[4-5]。目前，术后感染已被证实为颅脑损伤不良预后的主要危险因素之一[6]。因此，提高颅脑损伤患者术后免疫力、改善肠道屏障功能对降低患者术后感染风险、改善预后十分重要。免疫型肠内营养是一种新型肠内营养制剂，能够有效维持肠黏膜屏障功能，提高患者免疫力。本研究探讨了基于免疫型肠内营养的康复护理在颅脑损伤手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月至2019年6月于郑州市第一人民医院接受手术治疗的94例颅脑损伤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各47例。对照组男28例，女19例；年龄39～47岁，平均(44.05±2.12)岁；脑挫裂伤 19例，颅骨骨折18例，硬膜外血肿5例，硬膜内血肿5例。观察组男29例，女18例；年龄38～46岁，平均(43.89±2.16)岁；脑挫裂伤21例，颅骨骨折17例，硬膜外血肿6例，硬膜内血肿3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市第一人民医院医学伦理委员会审核通过，患者及家属对本研究知情，自愿签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经CT、X线检查确诊颅脑损伤；②接受外科手术治疗。(2)排除标准：①凝血功能障碍；②合并心、肝、肾功能障碍；③合并传染性疾病；④合并血管硬化性高血压；⑤合并恶性肿瘤；⑥既往有脑外伤史。

1.3 护理方法(1)对照组。接受常规康复护理。密切监测患者术后生命体征，遵医嘱给予抗感染、维持水电解质平衡、改善脑细胞代谢等对症治疗。给予常规肠内营养支持治疗，保持呼吸道通畅，避免发生误吸，定时翻身、扣背、吸痰；对有气管切开患者做好相关护理。保持患者皮肤清洁干燥，避免发生压力性损伤。对患者实施声音、视觉、深浅感觉、针灸刺激和高压氧等催醒治疗。(2)观察组。在对照组的基础上接受基于免疫型肠内营养的康复护理。患者接受免疫型肠内营养支持治疗，即在患者的肠内营养液中加入谷氨酰胺薁磺酸钠颗粒(广东岭南制药有限公司，国药准字H20051670)12.5 g、精氨酸谷氨酸注射液(辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20150032)25 mg、ω-3鱼油脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH，国药准字J20150039)200 mL。

1.4 观察指标(1)神经功能。通过美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[7]评估患者的神经功能。评估项目为肌力、意识、视野等，总分0～45分，评分越高，神经功能受损越严重。(2)炎症因子水平。抽取患者晨起空腹静脉血5 mL，以3 500 r·min-1的速度离心20 min(离心半径为13.5 cm)，后收集血清，经酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)肠黏膜屏障功能。抽取患者晨起空腹静脉血5 mL，以3 500 r·min-1的速度离心10 min(离心半径为13.5 cm)，经酶联免疫吸附法检测二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)、D-乳酸水平。

2 结果

2.1 神经功能护理前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。护理2个月后，两组NIHSS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 护理前后两组NIHSS评分比较分)

2.2 炎症因子水平护理前，两组血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。护理2个月后，两组血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 护理前后两组炎症因子水平比较

2.3 肠黏膜屏障功能护理前，两组DAO、IFABP、D-乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。护理2个月后，两组DAO、IFABP、D-乳酸水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 护理前后两组肠黏膜屏障功能比较

3 讨论

有研究指出，颅脑损伤导致的应激反应将增加肠道黏膜缺血、坏死风险，进而致使患者发生肠内营养吸收障碍，不利于预后[8]。此外，当机体肠黏膜受损时，可引发肠道菌群及内毒素移位入血，引发感染及炎症反应，进一步加重病情，影响预后[9]。

常规康复护理因缺乏针对性，忽视肠道屏障功能在颅脑损伤患者术后康复中的重要性，护理效果常达不到预期[10]。常规康复护理的局限会影响颅脑损伤患者术后康复，故尽早对颅脑损伤术后患者采取合理、有效的护理干预十分必要。CRP能够促进炎症反应的发生和发展[11]；IL-6是炎症细胞的主要调节因子，可加重炎症反应，且能判断脑损伤患者的预后恢复情况[12]；TNF-α水平可反映患者体内炎症状态[13]；PCT目前已被证实与多种感染性疾病的发生、发展密切相关[14]：通过检测上述指标的表达可反映机体的炎症程度。本研究结果显示，护理2个月后，两组血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平均降低，且观察组水平低于对照组。这表明基于免疫型肠内营养的康复护理可减轻颅脑损伤患者术后炎症程度。分析原因可能为，免疫型肠内营养中的谷氨酰胺、ω-3鱼油脂肪乳剂已被证实能够降低体内炎症因子水平[15]。其中，ω-3鱼油脂肪乳剂中的主要成分ω-3不饱和脂肪酸能够有效抑制核因子-κB发生磷酸化，阻止下游炎症因子转录，减轻炎症反应[16]。谷氨酰胺的主要代谢产物谷胱甘肽具有抗细胞氧化作用，可阻止应激反应的发生[17]。

DAO是一类存在于小肠黏膜上皮细胞的酶，具有高度活性[18]。相关研究显示，当肠黏膜细胞受损时，DAO可进入肠道，反映肠黏膜受损及通透性改变情况[19]。D-乳酸主要由胃肠道内多种细菌代谢产生，正常情况下，血液中D-乳酸呈低水平，肠黏膜上皮细胞对其代谢能力较弱[20]。但研究显示，当肠黏膜通透性发生改变时，D-乳酸可经肠黏膜屏障进入血液，故D-乳酸也可反映肠黏膜通透性改变情况[21]。IFABP是肠道黏膜中的主要细胞蛋白，具有维持胃肠黏膜连接及连续性的作用[22]。本研究结果显示，护理2个月后，两组血清DAO、IFABP、D-乳酸水平均降低，且观察组低于对照组。这说明基于免疫型肠内营养的康复护理可改善颅脑损伤术后患者的肠黏膜屏障功能。究其原因，免疫型肠内营养中的谷氨酰胺能够使肠黏膜上皮产生大量葡萄糖胺，进而稳定肠黏膜屏障的形态及功能[23]。此外，免疫型肠内营养中精氨酸的主要代谢产物一氧化氮能够扩张肠道血管，改善肠道内微循环状态。同时，作为人体必需的氨基酸，精氨酸还与机体蛋白质代谢、免疫功能的调节密切相关。神经功能的改善与炎症反应减轻、肠黏膜屏障功能改善息息相关，免疫型肠内营养中的谷氨酰胺已被证实可抑制脑损伤大鼠内质网的应激反应，改善大鼠神经功能[24]。本研究结果显示，护理2个月后，观察组NIHSS评分低于对照组，表明基于免疫型肠内营养的康复护理对颅脑损伤术后患者效果确切，可促进术后神经功能的恢复。

综上所述，基于免疫型肠内营养的康复护理应用于颅脑损伤患者效果确切，可改善患者神经功能，抑制炎症反应，改善肠黏膜屏障功能。