杨涛，孟庆军，杨过，张瑜，韩灵，罗文坚

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450052)

肾癌发病率位居泌尿系肿瘤第2名，排在膀胱癌之后。肾癌患者术后容易复发和转移，并且对放疗和化疗表现不敏感，免疫治疗同样无法达到十分理想的疗效，当前用手术对其进行治疗是最为可靠的手段[1]。随着B超的深入应用，早期肾癌患者越来越多，而肾部分切除术是早期肾癌最有效的治疗方式[2-3]。保肾手术可以最大限度地保留患者肾组织的功能，进行保肾手术最重要的是确保切缘病理的肿瘤残留为阴性，如果是阳性则保肾手术无太大的意义。在保肾手术过程中，切除的厚度对于患者而言十分的重要[4]。本研究通过对110例行保留肾单位术患者的临床资料(患者年龄、性别、手术方式、术前术后血肌酐、标本病理类型及预后等指标)进行回顾性分析，探讨分析在对早期肾癌进行保肾手术时不同大小切缘对患者临床治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年11月至2015年11月在郑州大学第一附属医院确诊为局限性肾癌(T1期)的110例患者的临床资料。所有患者均行开放性保肾单位术，依据手术切缘大小将其分成两组。一组为研究Ⅰ组(切缘≤ 4 cm)，共59例患者：男35例，女24例；年龄38～78岁，平均(49.13 ± 5.24)岁；血肌酐45.00～138.00 μmol·L-1，平均(89.96±15.97)μmol·L-1；病理分型包括3例混合细胞癌、6例颗粒细胞癌、39例透明细胞癌、4例嫌色细胞癌、7例其他类型癌；肿瘤直径为(2.50±0.95)cm。另一组为研究Ⅱ组(切缘> 4 cm)，共51例患者：男28例，女23例；年龄37 ～ 79岁，平均(52.78±3.17)岁；血肌酐44.00～139.00 μmol·L-1，平均(100.15±21.85)μmol·L-1；病理分型包括4例混合细胞癌、5例颗粒细胞癌、33例透明细胞癌、4例嫌色细胞癌、5例其他类型癌；肿瘤直径为(2.48±0.91)cm。两组患者基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：①经手术病理确诊；②临床资料完整。(2)排除标准：①累及肾脏的非肾脏原发恶性肿瘤以及肾脏良性疾病；②临床资料不完全；③在术前服用过雷尼替丁；④双侧肾癌；⑤术中证实淋巴结转移。

1.2 手术方法采用全麻的方式进行麻醉，然后于患者腰部的11和12肋处做切口，切开皮肤后分离Gerota筋膜，充分暴露肾脏，再游离出肾动脉，把冰盐水安放于肾部的周围。详细记录所有患者肾动脉血流阻断的时间。切开肾实质，切缘距离肿瘤0～4 cm，切除肿瘤，确保肿瘤整体完整。最后将肿瘤标本送至病理科行冰冻病理检查，明确肿瘤切缘的情况及肿瘤分级。

1.3 观察指标

1.3.1手术指标 收集术前和术后血肌酐水平、手术用时、术中出血量、住院时间、引流时间、肿瘤直径、手术切缘。采用碱性苦味酸终点比色法检测血肌酐。

1.3.2并发症 包括术后发热和继发出血。

1.3.3复发和生存情况 术后3 a内以间隔5个月随访1次，然后每年随访1次。随访的主要内容为CT、X线、超声、尿常规、肾功能等。统计对比3 a和5 a的复发率和生存率。

2 结果

2.1 手术情况110例患者手术成功。通过病理和术后两次石蜡的病理检查确定无肿瘤残留。研究Ⅰ组患者在术后住院时间、肿瘤直径等方面和研究Ⅱ组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；在手术时间、术中出血、引流时间、手术切缘、术后血肌酐等方面，研究Ⅰ组患者与研究Ⅱ组患者相比，差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表1。

表1 两组患者各项手术指标对比

2.2 并发症在术后共有6例患者出现并发症，研究Ⅰ组有2例(1例发热和1例继发出血)，研究Ⅱ组有4例(3名发热和1名继发出血)，差异无统计学意义(χ2=0.366，P=0.545)。

2.3 复发率和生存率研究Ⅰ组在术后3、5 a复发率及生存率等与研究Ⅱ组对比,差异无统计学意义(P>0.05)。另外，研究Ⅰ组和研究Ⅱ组分别有2例和4例患者死亡，与肿瘤的复发及转移无关联。具体如表2。

表2 两组患者3、5 a的复发和生存情况对比[n(%)]

3 讨论

肾癌又叫做肾细胞癌，在恶性肿瘤中占3%，临床中较为常见[5-6]。肾部分切除术主要治疗肾恶性肿瘤，但需要在确保安全切缘的要求下才能达到有效的治疗效果。以往由于技术水平的限制，保肾手术导致患者术后并发症发生率和病死率较高，临床效果并不显著，随后经过完善又提出根治性肾切除术，然而此术式远期疗效不太理想，可加重患者健侧肾脏负担，容易出现肾功能低下，并对患者生命及健康造成严重影响[7-8]。即使较小肾功能的丧失也会导致患者生存时间缩短，根治性肾切除术把肾脏整体进行切除，导致患者功能性肾单位严重损失，从而使患者日常生活质量降低[9-10]。伴随外科技术不断的发展与完善，当前开展保肾手术时，较小切缘即可将肿瘤完整切除，保肾手术可以依据患者自身的实际状况来制订手术方案，保障手术中切除范围安全合理，进一步保证患者手术中保留较多单位，最终保障患者肾功能，还可以避免术后肿瘤的残留[11-12]。开展保肾手术时关键在于确保肿瘤的切除范围，合理切除范围是指在能够保留较多的肾单位的同时，又能减少肿瘤残留及复发[13-14]。

研究结果显示，研究Ⅰ组患者在术后住院时间、肿瘤直径等方面和研究Ⅱ组差异无统计学意义，而在手术时间、术中出血、引流时间、手术切缘、术后血肌酐等方面，研究Ⅰ组患者优于研究Ⅱ组患者。由于手术时间的缩短和术中出血量较少，Ⅰ组手术过程中对腹腔正常组织的影响和损害相对较小，因此术后引流的时间短于Ⅱ组，且保留了相对多的正常肾组织，有利于患者术后的恢复，提高了患者术后的生存质量。在术后共有6例患者出现并发症，研究Ⅰ组有2例，研究Ⅱ组有4例，两组相比差异无统计学意义。随访表明研究Ⅰ组在术后3、5 a的复发率及生存率等方面与研究Ⅱ组对比，差异无统计学意义，证实了小切缘手术在保留更多肾正常组织的同时，并不会给患者带来更多的并发症，也能达到传统手术方式同样的预后效果。另外，研究Ⅰ组和研究Ⅱ组分别有2例和4例的死亡和肿瘤的复发及转移无关联。出现复发的原因可能是进行保肾术前影像学检查未能发现肾脏其他部位较小肿瘤，并且在保肾术中只对第一原发癌被切除，又或者是切缘的范围小、细胞克隆同源等原因致使肿瘤复发。根据3 a和5 a的生存及复发率推测，较小切缘保守手术在能将肿瘤完整切除的同时，降低了对肾脏血管的损伤，并且降低并发症发生的概率。

综上所述，不同大小切缘保肾手术的预后效果基本一致，而相比之下小切缘保肾手术能有效减轻对肾功能的损害，降低术中的手术风险，且术后患者恢复速度快，应用价值更高。