谢家琪，武英虎，彭博，和小纹，王聪聪，高永华

(郑州大学第一附属医院 呼吸内科，河南 郑州 450000)

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(antineutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis，AAV)是一类全身系统性自身免疫性疾病，包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis，MPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎，可累及多个器官，如肺、肾、皮肤等[1-2]。研究表明，57%～82%的AAV患者累及肺部，对AAV的深入研究发现，肺部受累可作为 AAV患者的首要或唯一表现，甚至有些患者早期仅表现为ANCA阳性肺部损伤症状，未达到AAV的诊断标准，在后期随访中才进展成AAV[3-5]。胸部CT是评估血管炎患者有无合并间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)的重要检查方法。已有研究表明，血管炎合并ILD与AAV不良结局有关[6-8]。然而，既往研究样本量较小[6-10]，现尚缺乏对AAV合并ILD疾病的大数据临床研究。本研究收集郑州大学第一附属医院2014年1月至2018年12月的356例AAV患者的临床资料，探讨AAV合并ILD的临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析郑州大学第一附属医院2014年1月至2018年12月收治的356例AAV患者的临床资料。根据胸部CT结果分为AAV合并ILD组(n=109)和单纯AAV组(n=247)，比较两组患者的临床特征与预后。收集内容包括：(1)一般情况，含性别、年龄、吸烟史、伯明翰系统性血管炎活动性评分(Birmingham systemic vasculitis activity score，BVAS)、发热、咳嗽、胸闷、咯血；(2)实验室检查结果，含抗髓过氧化物酶抗体(myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody，MPO-ANCA)、抗蛋白酶3抗体(proteinase 3 specific anti-neutrophil cytoplasmic antibody，PR3-ANCA)、肌酐、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)；(3)胸部高分辨率计算机断层扫描(high-resolution computed tomography，HRCT)结果。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①检查结果符合美国风湿病学会和/或2012年Chapel Hill血管炎共识会议分类标准[11]；②临床资料完整。(2)排除标准：①职业/环境因素、药物、放射性治疗等诱发的ILD；②合并其他呼吸系统疾病(肺气肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、胸部肿瘤)；③合并结缔组织病或自身免疫性疾病。

2 结果

2.1 一般资料AAV合并ILD组平均年龄大于单纯AAV组，咳嗽、胸闷发生率，MPO-ANCA、 PR3-ANCA阳性率高于单纯AAV组，差异有统计学意义(P<0.05)。AAV合并ILD组中MPA患者占比低于单纯AAV组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组性别、吸烟人数、BVAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组器官受累情况AAV合并ILD组耳鼻喉累及率高于单纯AAV组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组其他器官累及率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组器官受累情况比较[n(%)]

2.3 预后结合患者病历资料、门诊复查记录，通过电话随访。以AAV确诊时间为随访起点，随访截至2019年12月31日，终止事件为患者死亡。356例AAV患者中，306例(86.00%)完成随访，中位随访时间[31(19，56)]个月。90例AAV合并ILD患者中43例死亡，216例单纯AAV患者中51例死亡。AAV合并ILD组患者生存率低于单纯AAV组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

AAV是一类全身系统性自身免疫性疾病，常有肺部受累[1]。近年来，AAV与ILD的关系越发受到重视。AAV合并ILD的发病率在既往研究中差异较大，两项研究显示，AAV合并ILD发生率分别为10.3%和66.0%[12-13]，本研究中AAV合并ILD发病率为30.61%。上述差异可能为以下因素所致：(1)遗传及环境差异；(2)临床中接受胸部CT检查者多为有呼吸系统症状或重症AAV患者，此因素可使AAV合并ILD患病率被低估。

本研究中AAV合并ILD组患者年龄明显高于非ILD组，符合流行病学结果[6,14]。既往研究显示，AAV合并ILD患者中男性较多[15]，而本研究中AAV合并ILD组男性患者比率虽高于单纯AAV组，但差异无统计学意义，这可能与既往研究样本量较小有关，故亦应重视AAV女性患者发生ILD的可能。已有研究发现亚洲国家AAV患者更易合并ILD，且ILD患者中MPO-ANCA阳性率高[16-19]，为AAV合并ILD的危险因素。有研究推测MPO-ANCA活化中性粒细胞释放蛋白溶解酶导致肺损伤，进而引起ILD[20]。李娟等[21]研究发现AAV合并ILD患者PR3-ANCA阳性率低，为AAV合并ILD的保护因素。本研究结果显示，AAV合并ILD组患者MPO-ANCA阳性率高，而PR3-ANCA阳性率低。关于PR3-ANCA阳性是否为AAV合并间质性肺炎的保护因素，其相关机制文献报道较少，尚需进一步研究。本研究数据显示，AAV合并ILD患者多累及肾、心血管和关节，与先前研究结果[21]相符。因此，建议AAV患者确诊ILD后，应重点关注有无肾脏、心血管及关节等受累症状及体征，必要时接受相关检查。AAV合并ILD患者较单纯AAV发病患者预后差，ILD是AAV患者死亡的独立危险因素[1,22-23]，AAV合并ILD患者病死率为47.8%，与单纯AAV组相比，其生存曲线下降趋势明显。然而临床中胸部CT并非AAV患者的常规检查，AAV患者肺部诊断不足，因此，建议将胸部CT检查列入AAV患者的常规检查项目。

国内关于AAV合并ILD的研究较少，尤其缺乏大样本研究数据。本研究样本量大，亦对AAV合并ILD患者的临床特征及预后进行了分析。但本研究仍存在一定的局限性，首先，这是一项回顾性研究，不能排除选择偏倚；其次，由于临床上较少AAV患者接受肺功能、支气管镜检查，本研究缺少对此类数据的分析。然而本研究中的影像学资料全部来源于肺部CT，这是肺部疾病诊断最为快速准确、最具备可行性的方法。

综上所述，与单纯AAV相比，AAV合并ILD组患者年龄大，MPO-ANCA阳性率高，PR3-ANCA阳性率低，更易有咳嗽、胸闷等症状，预后较差。未来仍需大规模前瞻性研究探讨AAV合并ILD的治疗方法及预后。